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Mai 2017 3. Jahrgang14Leben mit RheumaRheumatoide Arthritis:Glühender Schmerz im GelenkTherapieAktuelle Übersichtwirksamer MedikamentePortraitDie Rheuma-Liga Hamburgstellt sich vor

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editorialinhaltLiebe Leserin,lieber Leser,gleich zwei neue Optionen zur Behandlung derRheumatoiden Arthritis hat es in diesem Jahr bereitsgegeben. Mit Zulassung der oralen TherapienOlumiant und Xeljanz sind zwei Medikamente mit –für die RA– neuartigen Wirkmechanismen auf demMarkt verfügbar. Für uns Grund genug, ein Update468zum Thema Rheumatoide Arthritis zu bringen.Dementsprechend haben wir auch die Medikamentenübersicht ergänzt und aktualisiert.Besonders freuen wir uns, dass wir für diese AusgabeProf. Dr. Krüger gewinnen konnten, der ab Seite 14Fragen zu den bewährten und den neuen Medikamenten beantwortet.Wir hoffen, dass es uns wieder gelungen ist, einspannendes, erhellendes Heft zusammenzustellenund freuen uns über Lob und Kritik, Fragen undAnregungen.14162023Praxis PortraitIhre Rheumatologische Praxis stellt sich vorNewsTitelthema: Rheumatoide ArthritisBehandlungsmöglichkeiten der häufigstenrheumatischen SystemerkrankungInterviewmit Prof. Dr. Klaus Krüger, zum Thema Therapieder ArthritisPsoriasis-ArthritisSymptome, Diagnose und TherapiemöglichkeitenPortraitDie Rheuma-Liga stellt sich vorGut zu wissenTipps, Veranstaltungen; Infos, Wissenswertesrund um die RheumatologieIhrDr. K. Ahmadi-Simab Redaktion RHEUMAVISIONIMPRESSUMVerlag: Florian Schmitz Kommunikation GmbHHerausgeber: Florian Schmitz (V.i.S.d.P.)Redaktion: Dr. Keihan Ahmadi-Simab,Dr. Margarete Kern, Tanja Fuchs, Carola HoffmeisterGestaltung: Peter SchumacherRedaktionsanschrift:Florian Schmitz Kommunikation Tanja FuchsWichmannstrasse 4 / Haus 12, 22607 Hamburg Titelfoto: iStockphoto/Ocskaymark3

klinikportraitIhre Gesundheit ist unser Ziel:Klinikum Stephansplatz Hamburg - Zentrum fürInterdisziplinäre Medizin und AutoimmunkrankheitenGesundheit und Wohlbefinden verbunden mit höchster medizinischer Kompetenz,modernster Medizintechnik und einer innovativen Organisationsform – daserwartet den Patienten im Klinikum Stephansplatz.Medizinische VielfaltDas Zentrum für Interdisziplinäre Medizin verfügt überein Ambulatorium, eine Tagesklinik und eine stationäreEinheit. Erfahrene und renommierte Ärzte aus über 15 verschiedenen Fachgebieten arbeiten hier interdisziplinär zusammen. Dieses breite fachärztliche Spektrum in Kombination mit umfangreichen diagnostischen Möglichkeiten,garantiert eine kompetente Betreuung und ermöglicht dieunmittelbare Einleitung einer individualisierten Therapie.Der Patient im MittelpunktDie medizinische Versorgung, das seelische Wohlergehenund die individuellen Bedürfnisse der Patienten stehen imZentrum unserer Bemühungen. Ärzte und Mitarbeiter, diesich Zeit nehmen, sind ebenso selbstverständlich, wie einegut organisierte Terminvergabe und kurze Wartezeiten.Rheumatologie, Klinische ImmunologieErfahrene Rheumatologen sind in der Lage, durch einespezifische Anamnese und genaue zielorientierte körperliche Untersuchungen, eine erste Diagnose zu erstellen,die dann durch weitere bildgebende Verfahren und Laboruntersuchungen bestätigt oder ausgeschlossen werdenkann. Dies ermöglicht eine rasche Orientierung und entsprechende Beratung.Diagnostik Gelenk-, Sehnen- und Weichteilultraschall Ultraschallgesteuerte Gelenkpunktion Blut-/Urinuntersuchunginkl. Bestimmung genetischer Marker Kapillarmikroskopie Röntgen-Untersuchungen Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) Organscreening bei Autoimmunkrankheiten Knochendichtemessung (DXA) Endoskopie (Magen-, Darm-, Lungenspigelung) Diagnostische Organpunktion beiAutoimmukrankheiten Gastroenterologische FunktionsdiagnostikTherapeutische Leistungen Aufstellen und Anpassen eines Therapieplans Infiltrationstherapie Ultraschallgesteuerte Gelenkpunktion zurMedikamentenapplikation Infusionstherapie Spezifische Schmerztherapie Physiotherapie in Kooperation Biologika-TherapieKassenärztliche RheumatologieDie Leitung der Praxis Rheumatologie Hamburg-Mittefür die Versorgung gesetzlich versicherter Patienten hatDr. Margarete Kern. Fotos: Klinikum Stephansplatz HamburgIm eindrucksvollenGebäude der altenOberpostdirektionfindet sich eineVielfalt von akademisch ausgerichteten Zentren fürGesundheit, LifeSciences, Medizinund naturwissenschaftliche Forschung.4

klinikportraitKLINIKUM STEPHANSPLATZ HAMBURGStephansplatz 3 I 20354 HamburgFax: 040 320 88 splatz.deTERMIVERGABE:040 320 88 31-0ieÄrzte, Fachgebiete und SpezialsprechstundenDr. med. K. Ahmadi-Simab Ärztlicher Direktor Facharzt fürInnere Medizin, Rheumatologie, Klinische Immunologie,GastroenterologieDr. med. Angela von Elling Oberärztin Fachärztin fürInnere Medizin, Rheumatologie und NephrologieDr. med. Margarete Kern Oberärztin Fachärztin fürInnere Medizin, Rheumatologie, Klinische ImmunologieDr. med. Joachim Ebel Facharzt fürInnere Medizin, RheumatologieProf. Dr. F. Ulrich Beil Facharzt fürInnere Medizin und EndokrinologieProf. Dr. Fritz Jänicke Facharzt für GynäkologieDr. med. Claudia Lerche Fachärztin für Gynäkologie undzertifizierte Präventionsmedizinerin dfgDr. med. Julia Tralles Fachärztin für Gynäkologie undGeburtshilfe, Naturheilverfahren und AllgemeinmedizinProf. Dr. med. Helgo Magnussen Facharzt fürInnere Medizin, Pneumologie , Allergologie,SchlafmedizinDr. med. Holger Hauspurg Facharzt fürInnere Medizin, Hämatologie und InternistischeOnkologieDr. med. Ursula Strate Fachärztin fürChirurgie und Viszeralchirurgie, Schwerpunkt EndoskopieDr. med. Michael BegemannFacharzt für Innere Medizin und HämatologieProf. Dr. med. Volker Wening Facharzt fürOrthopädie, spezielle Unfallchirurgie, Sporttraumatologie und ChirurgieProf. Dr. med. Josef Aldenhoff Facharzt fürPsychiatrie und PsychotherapieProf. Dr. med. Matthias R. Lemke Facharzt fürPsychiatrie und Psychotherapie, SuchtmedizinDr. med. Christoph Weinhardt Facharzt für Rheumaorthopädie, Orthopädie, Unfallchirurgie und ChirotherapieDr. med. Vinzenz Graf von KageneckFacharzt für Innere Medizin und KardiologieDr. med. Barbara Eifrig Fachärztin fürInnere Medizin – Zusatzbezeichnung HämostaseologiePriv.-Doz. Dr. Wolf-Hartmut Meyer-MoldenhauerFacharzt für UrologieDr. med. Eckhard Stein Facharzt für Innere MedizinProf. Dr. med. Norbert SchmitzFacharzt für Innere Medizin und HämatologieProf. Dr. med. Ulrich Tebbe Facharzt für Innere Medizin,Kardiologie, Angiologie, Interventionelle Kardiologie,Notfallmedizin, HypertensiologeDr. med. Jörn Klasen Facharzt für Innere Medizin, Anthroposophische Medizin, Naturheilverfahren, Dipl. HeilpädagogeDr. med. Stephanie Thiel Fachärztin für Allgemeinmedizin, hausärztliche Versorgung, AkupunkturMSc. oec. troph. Sylvana Prokop ÖkotrophologinDr. med. Sabine Timmermann Fachärztin für InnereMedizin, Pneumologie, Allergologie, SchlafmedizinWeitere Fachgebiete und Spezialsprechstunden: Interdisziplinäres Zentrum für AutoimmunkrankheitenInterdisziplinäre Sprechstunde für LungenhochdruckInterdisziplinäre Sprechstunde für OsteoporosePräventivmedizin, Vorsorge und Check-upRadiologieLabormedizinKooperation mit Dermatologen, Augen- und HNO-Ärzten5

newsMedizinkommunikation:Enge Zusammenarbeitzwischen Gesundheitspolitik und MedizinVeranstaltungenVortrag zum Thema:Fibromyalgie – Schmerzen verstehenWann:Mittwoch, 12. Juli 2017, 18 bis 20 UhrWo:Schön Klinik Eilbek –Auditorium Haus 7, 4.Stock,Dehnhaide 120, 22081 HamburgReferentin:Ingrid Paetzel, Diplom-PsychologinAnmeldung bis zum 28.6.17 –sofern noch Plätze frei sind auch späterVortrag zum Thema:Körperzentriertes Arbeiten amergonomischen ArbeitsplatzKooperationsveranstaltung derRheuma-Liga Hamburg und der FirmaErgotradingWann:Mittwoch, 4. Oktober 2017, 18 UhrWo:Schön Klinik Eilbek –Auditorium Haus 7, 4.Stock,Dehnhaide 120, 22081 HamburgReferent:Volker Timm, ErgotradingUm Anmeldung wird gebetenAnfragen oder Anmeldungen für beide Veranstaltungen sind telefonischunter 040 6690765-0, per E-Mail unter [email protected] oderüber das Kontakt-Formular auf www.rheuma-liga-hamburg.de möglich.Im Mittelpunkt des politischen Handelns muss eine verbesserte medizinische Versorgung aller Bürgerstehen. Das forderte die Arbeitsgemeinschaft der WissenschaftlichenMedizinischen Fachgesellschaften(AWMF) von der künftigen Regierung vor den Bundestagswahlenim September. Gesundheitspolitikund Medizin müssten dafür engerzusammenarbeiten. „Dafür stehendie AWMF und ihre 175 Fachgesellschaften gerne zur Verfügung“,stellte AWMF-Präsident ProfessorDr. med. Rolf Kreienberg klar. DieAWMF vereint alle medizinischenFachgesellschaft unter einem Dachund sei damit ein geeigneter Kooperationspartner für die Politik. Dennin der AMWF werde Wissen gemäßder evidenzbasierten Medizin entwickelt, evaluiert und verbreitet.Daraus entstünden unter anderemLeitlinien, die heute die Basis desärztlichen Handelns darstellen.(Quelle: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften )6

newsRheumatologenNotstand:Unterversorgung vonPatientenDiagnose:Früherkennung atiker erkrankenoft am HerzenIm Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)hat eine Kommission vergangenesJahr untersucht, wie gut die akutund chronisch von Rheuma Betroffenen in Deutschland versorgt sind.Das in einem Memorandum dargestellte Ergebnis ist ernüchternd: Pro100.000 Erwachsene werden mindestens zwei internistische Rheumatologen in der ambulanten Versorgung benötigt, also 1350 Rheumatologen deutschlandweit. Tatsächlichstehen aber nur 776 Rheumatologenzur Verfügung, also ungefähr dieHälfte. Das ist zu wenig, kritisiertendie Autoren der Stellungnahme. EinZiel für die Zukunft müsse sein, dasssich insbesondere die Akut-Patienten innerhalb von zwei Wochen beieinem Rheumatologen vorstellenkönnen. Als Möglichkeit zur schnelleren Versorgung gelten sogenannte„Früherkennungssprechstunden“.Die dort vorgenommenen Untersuchungen sind zwar wenigerumfangreich als in einer herkömmlichen Rheuma-Sprechstunde, dafüraber genauso aussagekräftig - solautet das Resultat einer Erhebungdes Universitätsklinikum Essen. Jefrüher Rheuma erkannt wird, umsonachhaltiger lässt sich die Krankheitbehandeln.Lange bevor bei von Rheuma Betroffenen die Gelenke sichtbar anschwellen, können entzündungsbedingteMehrdurchblutungen im Gelenk aufdie Erkrankung hinweisen. Sind diesevorhanden sind, haben die Patientinnen und Patienten ein zehnfach erhöhtes Risiko, tatsächlich an Rheumazu erkranken. Für die Früherkennungsind Ultraschall und Gelenksonografie wichtig: Kommen beide zum Einsatz, ist die Wahrscheinlichkeit, einevorliegende rheumatische Erkrankung zu erkennen, mehr als doppeltso hoch als ohne diese bildgebendenVerfahren. Nach der Diagnose solltenPatienten engmaschig kontrollierenlassen, ob sich derZustand ihrer Gelenke weiterhin verschlechtert.Bei Menschen mit Rheuma ist mitunter das Herz von der Erkrankungbetroffen, genauso können Entzündungsprozesse im Körper das HerzKreislauf-System gefährlich belasten. Überdies erhöht möglicherweisedie dauerhafte Einnahme von hochdosiertem Cortison das HerzinfarktRisiko. Rheumatiker sollten sichdeshalb alle fünf Jahre untersuchenlassen. Darauf weist die DeutscheGesellschaft für Rheumatologie(DGRh) hin. Neben der richtigen Medikation schützt laut DGRh-Expertenein gesunder Lebensstil das Herz ambesten: Nicht rauchen, Sport treibenund eine gesunde Mittelmeerkost zusich nehmen, bestehend aus Gemüse, Obst Fisch und Fleisch.(Quelle: idw-online.de)(Quelle: www.dgrh.de)Rheumatiker sollten regelmäßigihr Herz untersuchen lassen. Foto: istockphoto/pixologicstudio (Herz)(Quelle: www.dgrh.de)7

Illustration: istockphoto/Bigmouse108arthritis8

arthritisEntzündung im Gelenk:Rheumatoide ArthritisRheumatoide Arthritis hat viele Gesichter. Die häufigsteentzündlich-rheumatische Systemerkrankung verläuft in Schübenund führt zu Entzündungen in den Gelenken.Text von Dr. M. Kernrichtigen Hände weiterleitet: zumOrthopäden bei Verdacht auf nichtentzündliche Ursachen, wie z.B. Arthrose, nach Verletzungen oder Überlastung der Gelenke. Und zum Rheumatologen bei dem geringsten Verdacht auf eine entzündliche Systemerkrankung.AutorinSymptomeEin schubartiges Auftreten, einhergehend mit einer Morgensteifigkeit undBesserung nach Bewegung oder Kältesind typisch für die Rheumatoide Arthritis. In seltenen Fällen können aberauch Beschwerden außerhalb derGelenke auftreten wie z.B. Rheumaknoten (knotige Hautveränderungen Foto: Klinikum Stephansplatz HamburgManchmal ist nur ein Gelenk betroffen, meistenssind es mehrere gleichzeitig. Charakteristisch sind symmetrisch vorhandene Entzündungen undSchwellungen der kleinen und großen Gelenke mit Schmerzmaximumam frühen Morgen und nach längeren Ruhephasen. Während sich derVerlauf bei einigen Betroffenen leichtund mit geringer Symptomatik zeigt,kommt es bei anderen zu schwerenSchüben die dauerhafte Auswirkungen haben können. So kann es imVerlauf der Erkrankung zu irreversiblen Gelenkschäden aber auch zuOrganschäden kommen. Bestenfallskann schon der Hausarzt die richtigen„Weichen“ stellen und dabei helfen,eine „Odyssee“ zu vermeiden, indemer die Patienten entsprechend in dieDr. med. Margarete KernKLINIKUM STEPHANSPLATZHAMBURGFachärztin für Innere Medizinund Rheumatologie9

arthritisüber der Streckseite von Gelenken)oder eine Entzündung von Herzbeutel, Rippen- oder Lungenfell.Typische Symptome der RA: Fotos: istockphoto/kieferpix (Frau) Gelenkschmerz Morgensteife der Gelenke, dielänger als 30 Minuten andauert Schwellungen in mehr als 2Gelenken Allgemeines Krankheitsgefühl:Erschöpfung, Müdigkeit, Fieber,Gewichtsabnahme, Nachtschweiß Gleiches Verteilungsmuster derbetroffenen Gelenke auf der linkenund rechten Körperseite Schwellung und im Langzeitverlauf knöcherne Deformierung Bewegungseinschränkung(Rheumafaktor) und ACPA (Antikörper gegen citrullinierte Peptide) berücksichtigt. Konkurrierende Ursachen sollten unbedingt ausgeschlossen werden.DiagnoseDie amerikanische und europäischeRheumatologische Fachgesellschafthaben 2010 einen Algorithmus zurKlassifikation der Rheumatoiden Arthritis entwickelt. Auch wenn es sichdabei nicht um Diagnosekriterienhandelt, sondern ursprünglich umEinschlusskriterien für Studien, werden sie in der Praxis oft als Diagnosekriterien verwendet.Die Diagnose einer RheumatoidenArthritis wird anhand verschiedenerKriterien gestellt. Wichtigstes Kriterium ist Anzahl und Befallsmuster der geschwollenen Gelenke undDauer der Gelenkschwellung. Im Blutwerden die Entzündungswerte BSGund CRP und die „Rheumawerte“ RFErschöpfung, Müdigkeit undein allgemeines Krankheitsgefühl sind auch Symptome derRheumatoiden Arthritis.10

arthritisBlutuntersuchungen gehören sowohlzur Diagnosestellung als auch zu denregelmäßig stattfindenden Kontrolluntersuchungen unter der Therapie. eine körperliche Untersuchung eine gründliche Anamnese Sicherung der entzündlichenVeränderungen mittels einerbildgebenden Methode(Sonographie/MRT/Röntgen) eine BlutuntersuchungFrühe Diagnose rechtzeitigeTherapieEin frühzeitiger Therapiebeginndurch rechtzeitige Diagnose hat einen positiven Einfluss auf den gesamten weiteren Krankheitsverlauf. Mitden heute zur Verfügung stehendenMedikamenten gelingt es, ein Voranschreiten der Erkrankung sicher aufzuhalten, in manchen Fällen gelingtsogar eine anhaltende Remission.Abhängig vom Vorliegen speziellerRheumawerte im Blut, unterscheidetman zwischen seropositiver und seronegativer Rheumatoider Arthritis(siehe Seite 12). In der Regel ist der Verlauf einer seropositiven RA aggressiver in Hinblick auf Gelenkzerstörungund Entzündungsausmaß. Durch einerechtzeitige Diagnose und entsprechend angepasste Therapie lässt sichdies meist verringern bzw. stoppen.BehandlungsmöglichkeitenDie rheumatoide Arthritis ist nichtheilbar. Aber: Eine rechtzeitige undwirksame Behandlung ist in der Lage,den Krankheitsverlauf zu verlangsamen oder komplett aufzuhalten,wodurch sich die Folgen, wie Gelenkzerstörungen oder Organschädenverringern bzw. verhindern lassen.Neben der kurzfristigen Behandlungeines Schubes, geht es vor allem umdie Basisbehandlung als Monotherapie oder Kombinationstherapie (beischwerem Verlauf) und die Schmerzbehandlung.infoUltraschallAls bildgebendes Verfahren kommt dem Ultraschallder Gelenke und Sehnen eine besondere Bedeutungzu. Hiermit können früheste entzündliche Veränderungen sicher festgestellt werden. Ob zur frühen Diagnose,während des Verlaufs der Erkrankung oder kurz vor demTherapieziel – die Ultraschalluntersuchung von Patienten mit chronischverlaufender Arthritis liefert häufig wertvolle Erkenntnisse. Die DEGUMempfiehlt deshalb bei Verdacht auf die Erkrankung, den Gelenkultraschall als erstes bildgebendes Verfahren einzusetzen. (Quelle: www.degum.de)Gezielt behandeln: „Treat to Target“In den letzten Jahrzehnten hat in derTherapie der RA eine rasante Entwicklung stattgefunden. Seit Einführungder Biologika gibt es kaum noch Fälleeines Therapieversagens. Absolut entscheidend für den Therapieerfolg isteine an die Krankheitsaktivität angepasste Therapie. Diese wird anfangsin einem Intervall von 4-6 Wochenkontrolliert und gegebenenfalls modifiziert. Im weiteren Verlauf erfolgen alle 3-6 Monate Kontrollen – mitentsprechender „Feinjustierung“ derTherapie. Ziel ist die frühestmögliche„Remission“, das heißt: kompletteBeschwerdefreiheit und fehlendeKrankheitsaktivität. Zahlreiche Studien haben den Erfolg dieses Konzeptes, das „treat to target“ (gezieltbehandeln) genannt wird, belegt. DieKontrolluntersuchungen beinhalten11 Fotos: istockphoto/harmpeti (blutröhrchen)Zur Diagnosestellung gehören:

arthritisDie typischen Gelenkbeschwerden beginnenmeist in den Grundgelenken und denmittleren Fingergelenken der Hände. VielePatienten bemerken zuerst Schmerzen beimBewegen der Finger oder beim kräftigen Händedruck.wissenSerologieDie Serologie ist ein Teilgebietder Immunologie und befasstsich u.a. mit der Entwicklungspezifischer Nachweise vonAntigenen und Antikörpern.Weil die die Antigen-Antikörper-Reaktionen sehr spezifischsind, wird die Identifizierungvon Antigenträgern, z.B. Krankheitserregern ermöglicht.Durch den Nachweis bestimmter Antikörper im Blut lassensich Krankheiten diagnostizieren. Dabei können zweiZustände eines Serostatusauftreten:Seropositiv: Antikörper gegenein bestimmtes Antigen werden gefunden.Seronegativ: Es lassen sichkeine Antikörper nachweisen. Foto: istockphoto/michellegibson (Hände)(Quelle: wikipedia)in der Regel die klinische Beurteilungder Gelenke durch den Rheumatologen, eine Blutabnahme zur Bestimmung der Entzündungswerte sowieUltraschall der Indikatorgelenke.Dadurch können auch „versteckte“Gelenkentzündungen entdeckt, undein unbemerktes Voranschreitender Erkrankung verhindert werden.Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie hat 2012 eine S1 -Leitliniezur Behandlung der RheumatoidenArthritis herausgegeben, welche dieEmpfehlungen der EuropäischenRheumaliga (EULAR von 2010) aufgreift und rapeutika: Die DMARDs,Disease Modifying Anti-RheumaticDrugs greifen in das Entzündungsgeschehen ein und können so den Krankheitsverlauf und damit die Zerstörungder Gelenke deutlich verlangsamen.Immunsuppresiva regulieren dasImmunsystem herunter und dämpfen dadurch die überschießende Immunreaktion, die für Entzündungenund Gewebezerstörungen verantwortlich ist.Biologika sind gentechnisch hergestellte Eiweißstoffe, die aus leben-den Zellkulturen gewonnen werden. Sie greifen in Mechanismen derKrankheitsentstehung ein, indemsie gezielt bestimmte, entzündungsfördernde Substanzen des Immunsystems abfangen und ausschaltenoder ihre Bindungsstellen besetzenund blockieren.Small Molecules sind Medikamente,welche in der Zelle die Entzündungsbotenstoffe beeinflussen. Da es sichnicht um Eiweißverbindungen wiebei den Biologika handelt, müssensie nicht subkutan gespritzt oder alsInfusion verabreicht werden, sondernkönnen in Tablettenform eingenommen werden.

arthritisDie Wirkung der Basistherapeutikasetzt erst nach mehreren Wochenoder Monaten ein, hält aber langean. Ist die Erkrankung trotz ausreichender Basistherapie weiterhin aktiv, kann mit einem zweiten Basismedikament kombiniert werden. Inschweren Fällen wird auch mit einemWirkstoff aus der Gruppe der Biologika kombiniert. Bei sehr schweremKrankheitsverlauf kann die Rheumatoide Arthritis von Beginn an mitzwei Basistherapeutika oder einemBasismedikament und einem Biologikum behandelt werden. Biologikawirken sehr schnell und effizient.Einige sind seit knapp 20 Jahren imbreiten Einsatz, sodass mittlerweilegute Langzeitdaten zu Sicherheit undVerträglichkeit vorliegen. Weil eineTherapie mit Biologika mit hohenKosten verbunden ist, werden diesehäufig erst nach Versagen einer Basistherapie eingesetzt.Gegen den SchmerzAls kurzfristige Schmerzmittel zurBehandlung akuter Schmerzen können auch sogenannte NSAR und Analgetika zum Einsatz kommen. Sieersetzen keinesfalls die Therapie derRA, da sie nur Symptome und niedie Ursache bekämpfen und zudemoft Nebenwirkungen verursachen– insbesondere bei regelmäßigem,langfristigen Gebrauch. Zur Gruppeder Nicht Steroidalen AntiRheumatika gehören schmerzlindernde undentzündungshemmende Medikamente, die kein Kortison enthalten,wie z.B. Ibuprofen oder Diclofenac.Der Vorteil: Sie wirken schnell, können Schmerzen effektiv lindern unddie Wirkstoffe sind gut erforscht. DerNachteil: Sie beeinflussen weder dieErkrankungsursache noch den Verlauf und die Wirkung hält nur einigeStunden an.Neue Therapieoptionen:Janus-Kinase-Hemmer Olumiant und Xeljanz 2017 erhielten gleich zwei neue Medikamente die Zulassung für den europäischen Markt. Olumiant und Xeljanz . Bei den Wirkstoffen beiderneuer Therapioptionen handelt es sich um sogenannte JAK-Inhibitorenoder Januskinase-Hemmer. Januskinase-Hemmer sind medikamentöswirksame Substanzen, die Enzyme der Gruppe der Januskinasen (JAK1,JAK2, JAK3 und TYK2) hemmen. Dies sind Enzyme, die bei der Signalweiterleitung von extrazellulären Informationen zum Zellkern (z. B. im Rahmen von Zellteilungsvorgängen oder bei der Induktion von Immunantworten) eine Rolle spielen. Anders als Biologika fangen JAK-Inhibitorendie Zytokinsignale nicht im Extrazellulärraum, sondern intrazellulär ab.Da sie die Signalweiterleitung gleich mehrerer Zytokine beeinflussen,erhofft man sich einen größeren Effekt auf Zytokin-vermittelte Entzündungs- und Immunprozesse. Tatsächlich scheint sich der Teufelskreis ausEntzündung und Gewebeschädigung durch Inhibition des JAK-Signalwegs unterbrechen zu lassen.Der JAK-Inhibitor Tofacitinib (Xeljanz ) ist in den USA bereits seit November 2012 und in Europa seit März 2017 zugelassen. Tofacitinib istnach Baricitinib (Olumiant ) der zweite Januskinase-Inhibitor in dieserIndikation. Olumiant wurde bereits im Januar dieses Jahres zur Behandlung der RA zugelassen.Beide Präparate dürfen bei erwachsenen Patienten mit mittelschwererbis schwerer RA angewendet werden, die auf eine vorangegangeneBehandlung mit einem oder mehreren DMARD unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben. Beide Medikamente werden inForm von Tabletten oral eingenommen. Xeljanz zweimal täglich undOlumiant einmal täglich. (Pharmazeutische Zeitung)Die Auswahl der Medikamente ist groß, die Wirkstoffe setzen an verschiedenen Hebeln an. Welches Therapeutikum für den einzelnen Patienten am besten in Frage kommt, entscheidet der behandelnde Rheumatologe gemeinsam mit dem Patienten.Auf den Seiten 16/17 finden Sie eine Übersicht der gängigsten RheumaMedikamente, sowie ein Interview mit Prof. Krüger, München. Foto: istockphoto/Patatran (medikamente)Kortikoide wirken stark entzündungshemmend und werden zurschnellen und kurzfristigen Hilfewährend eines Schubs eingesetzt.13

arthritisInterviewmit Prof. Dr. Klaus Krüger,Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie in MünchenHerr Prof. Krüger, eine rasche medikamentöse Therapie ist bei Rheumatoider Arthritis von großer Bedeutung. Hierfür ist eine frühzeitigeDiagnose die erste Voraussetzung. Ineiner Pressemitteilung der DeutschenGesellschaft für Ultraschall in derMedizin (DEGUM) e.V. wurde daraufhingewiesen, dass die Durchführungeiner Gelenksonografie zusätzlich zurklinischen Untersuchung, die Wahrscheinlichkeit, eine vorliegende rheumatische Erkrankung zu erkennen,um mehr als das doppelte erhöht.Müsste dies häufiger geschehen?Für die Diagnosestellung ist die Ultraschalluntersuchung vor allem dannnützlich, wenn der klinische Befundnicht ganz so eindeutig ist. So zumBeispiel, wenn eine junge PatientinCCP-positiv ist und eine Schwellungnicht eindeutig erkennbar ist. Dannkann man im Ultraschall eben docheine Synovitis oder eine Tenosynovitis sehen. Darüber hinaus kann dieSonografie natürlich sehr frühe Anzeichen für mögliche Schäden liefern.14Wenn eine RA einmal erkannt ist,wird zu einem schnellen Behandlungsbeginn geraten. Aber werdendie gängigen Medikamente auch gutvertragen?Jedes Medikament kann Nebenwirkungen haben. Das ist nicht nur inder Rheumatologie der Fall. Leidergibt es immer einen gewissen Prozentsatz von Patienten, die die Medikamente nicht so gut vertragen.Meiner Ansicht nach ist dieser abernicht sehr hoch. In Bezug auf die übliche Starttherapie mit Methotrexat(MTX) etwa, würde ich sagen, habenetwa 25 Prozent der Behandelten mitNebenwirkungen zu tun.Wie verhält es sich dann mit derAdhärenz?Tatsächlich führen die möglichenNebenwirkungen bei 10 -15 Prozentzum Abruch der Therapie. Aber esgibt nicht nur Therapieabbrüche,sondern auch Patienten, die sichnicht zuverlässig an die verordneteEinnahme halten. Zur Adhärenz beiMTX haben wir anonyme Befragungen in der Praxis durchgeführt. Parallel dazu gab es eine Untersuchung,in der Rezeptdaten ausgewertetwurden. Die Ergebnisse waren mehroder weniger identisch. Etwa einDrittel der MTX Patienten haltensich nicht an die verordnete Medikation.Gibt es Möglichkeiten, um dieNebenwirkungen einzudämmen?Hier gibt es in jedem Fall Möglichkeiten. So etwa durch die Zugabevon Folsäure. Metaanalysen habeninzwischen bestätigt, dass Folsäuream Tag nach der MTX-Gabe für bessere Veträglichkeit sorgt. Auch durchdie Reduzierung der Dosis lassen sichNebenwirkungen abschwächen.Ist der Wechsel von einem Medikament auf ein anderes mit Schwierigkeiten verbunden? Müssen dabeibestimmte Zeitabstände eingehaltenwerden?

arthritisBiologika wurden in der Vergangenheit oft erst eingesetzt, wenn dasBasismedikament nicht ausreichendwirkt. Geht damit nicht manchmalwertvolle Zeit verloren?Als Starttherapie wird fast immerMTX gegeben. In Kombination mitKortikoiden erreicht man bei zweiDrittel der Patienten eine gute Einstellung. Diese Patienten wärenübertherapiert, wenn man sofort einBiologikum einsetzen würde.Aber im zweiten Schritt, wenn dieStarttherapie nicht oder nicht ausreichend wirkt, sollte – bei hoherKrankheitsaktivität – mit einem Biologikum kombiniert werden.Tatsächlich haben Untersuchungenergeben, dass dieser zweite Schritt, indem die Therapie ausgebaut werdenmüsste, in der Vergangenheit nichtentschlossen und zügig genug verfolgt wurde. Insgesamt ist die Biologika-Verschreibung aber gestiegen,das sehen wir an der Dokumentationder jährlichen Verschreibungen. Inzwischen erhalten in großen Zentren28 Prozent der Patienten mit Rheumatoider Arthritis ein Biologikum.Leider erfolgt der Biologika-Einsatzjedoch oft erst nach ein paar Jahren,wenn bereits Schäden eingetretensind.Es heißt, dass unter einer Biologikatherapie ein erhöhtes Infektionsrisikobesteht. Können Patienten hierpräventiv etwas tun, um sich zuschützen?Hier hat sich eindeutig ein Paradigmenwechsel vollzogen. Wir wissenheute dass ein Biologikum nichtmehr Infektionsrisiken mit sichbringt, als z.B. MTX, und deutlichweniger als Kortikoide. Allerdingskann das Risiko beim einzelnenPatienten durch andere einflussnehmende Faktoren erheblich vergrößertwerden. Patienten, die älter sind undmultimorbide oder aber eine sehrhohe Krankheitsaktivität aufweisen,haben nach wie vor ein erhöhtesInfektionsrisiko. Sie müssen natürlich besonders sorgfältig überwachtwerden. Rechnet man diese zusätzlichen Faktoren heraus, dann gibt esdurch die Biologika letztlich nur eingering erhöhtes Infektionsrisiko - dashat eine Auswertung zu den neuenEULAR-Empfehlungen bestätigt(bitte umblättern)Bei einer Synovitis ist dieGelenkinnenhaut entzündet.Die Tenosynovitis bezeichnet dieEntzündung der Sehnenscheiden –so wie beim sogenanntenTennisarm. Foto: istockphoto/4x6 (sportler)Nein. Da gibt es keine Probleme. Esist ja ohnehin so, dass ein Biologikumzunächst in Kombination mit MTXgegeben wird. Und beim Wechselvon einem Biologikum auf ein anderes wird man keine lange Wartezeithaben. Bei einer Infusionstherapiezum Beispiel mit Infliximab, wartetman einfach bis zum Zeitpunkt dernächsten, ohnehin anstehendenInfusion und beginnt dann mit demneuen Therapeutikum. Beim Wechselvon einer Injektionstherapie etwamit Enbrel auf eine andere Therapie,wartet man eine Woche nach derletzten Injektion ab, um dann mit derneuen Behandlung zu starten.15

arthritisTrotzdem gibt es vorab einScreening, oder?Ja, in jedem Fall ist ein Screening vorBeginn der Biologika-Therapie notwendig. Dabei müssen verschiedeneVorerkrankungen, wie Tuberkoloseund Hepathitis ausgeschlossen werden. Generell sollten bei immunsupprimierten Patienten Vorsorgemaßnahmen getroffen werden. So solltez.B. der Impfstatus bestmöglich sein.Biosimilars sind günstiger als Biologika aber nicht identisch. Wann solltendiese zum Einsatz kommen?Diese Entscheidung nehmen unsdie Kostenträger aus der Hand. Eswerden nach und nach überall imBereich der Kassenärztlichen Vereinigungen Biosimilar-Quoten festgelegt,an die man sich dann halten muss.Wir wissen unterdessen, dass auchbei der Herstellung der OriginalBiologika im Lauf des Produktionsprozesses Abweichungen auftreten.Wenn man so will, sind selbst diejetzt verfügbaren OriginalpräparateBiosimiliars im Vergleich zur allerersten Produktio

Psychiatrie und Psychotherapie, Suchtmedizin Dr. med. Christoph Weinhardt Facharzt für Rheumaor-thopädie, Orthopädie, Unfallchirurgie und Chirotherapie . Schön Klinik Eilbek – Auditorium Haus 7, 4.Stock, Dehnhaide 1