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Behandlungsvertrag(gesetzlich versicherte/r Patient/in)zwischen .(Name und Anschrift des Patienten/der Patientin)Patient/in ab 15 Jahre und Sorgeberechtigte/rund(Praxis-Stempel) .Psychotherapeutische Praxis Julian Kulderwird folgende Vereinbarung getroffen:11. Beantragung und Ablauf der PsychotherapieEs wird eine Psychotherapie einschließlich der dazu notwendigen Diagnostik durchgeführt. Hierzuzählen je nach Einzelfall Sprechstunde, probatorische Sitzungen, Videosprechstunde, Kurzzeitoder Langzeittherapie, Akutbehandlung und/oder Rezidivprophylaxe (soweit absehbar) inklusiveetwaiger Bezugspersonenstunden.Die Sitzungstermine werden fest vereinbart und von dem Psychotherapeuten für denPatienten/die Patientin bereitgehalten. Im Rahmen der Sprechstunde klärt der Psychotherapeut ab, ob einebehandlungsbedürftige Erkrankung vorliegt. Dabei wird mit dem Patienten/der Patientinein geeignetes Versorgungsangebot erörtert und ausgewählt, der Patient/die Patientinallgemein beraten und bei der Inanspruchnahme des konkreten Versorgungsangebotsunterstützt.Der Patient/die Patientin erhält ein allgemeines Informationsblatt zur Richtlinientherapie(„Ambulante Psychotherapie für gesetzlich Krankenversicherte“) sowie -falls keinepsychotherapeutische Behandlung angeboten werden kann- eine schriftlicheRückmeldung in Form eines patientengerechten Befundberichts zum Ergebnis „IndividuellePatienteninformation“). Für die Durchführung der Videosprechstunde erhält der Patient/diePatientin ein Informationsblatt über die Durchführung der Videosprechstunde und dieÜtterlingser Str. 38 · 58791 Werdohl · Telefon: 02392 9614685www.psychotherapie-kulder.de · E-Mail: [email protected]

hierbei vom Therapeuten einerseits und vom Patienten/der Patientin andererseitseinzuhaltenden Voraussetzungen.Sofern eine weitergehende psychotherapeutische Behandlung indiziert ist, informiert derPsychotherapeut über die unterschiedlichen Verfahren, Anwendungsformen und denAblauf. Falls keine Psychotherapie indiziert ist, wird bei Bedarf über Alternativeninformiert.Es schließen sich, falls der Therapeut hierzu die freien Kapazitäten hat, entweder einepsychotherapeutische Akutbehandlung oder probatorische Sitzungen und in der Folgeeine Richtlinientherapie in Form einer Kurzzeit- oder Langzeitbehandlung an.Die ersten Termine der Behandlung, die Sprechstunden mitsamt der Probleme,derenmöglicheEntstehungsgeschichte und die persönliche Lebenssituation des Patienten/der Patientinzu erfassen, um eine Diagnose zu stellen und gemeinsam einen möglichenBehandlungsplan zu erarbeiten sowie zu überprüfen, ob eine vertrauensvolleZusammenarbeit möglich ist. Die probatorischen Sitzungen dauern in der Regel 50Minuten.Sofern der Patient/die Patientin die Durchführung einer Psychotherapie wünscht, ist vorAntrag auf Kostenübernahme und vor Beginn der Psychotherapie ein sog.Konsiliarbericht eines Arztes notwendig, aus dem hervorgeht, ob aus ärztlicher SichtEinwände gegen eine Psychotherapie bestehen und ob eine gleichzeitige ärztlicheMitbehandlung notwendig ist. Wünscht der Patient/die Patientin eine Psychotherapie,überweist der Psychotherapeut den Patienten/die Patientin hierzu spätestens nachBeendigung der probatorischen Sitzungen an einen Konsiliararzt. Die Überweisungbeinhaltet eine kurze Information über die von ihm erhobenen Verdachtsdiagnosen unddie Indikation zur Durchführung einer Psychotherapie. Zur Inanspruchnahme derSprechstunde ist der Konsiliarbericht nicht obligatorisch. Die Teilnahme an der Videosprechstunde ist für beide Parteien freiwillig. DieMindestanforderungen für die Kommunikation sind 4 mbit/s Download-Bandbreite und 2mbit/s Upload-Bandbreite. Der Therapeut garantiert weder für die Möglichkeit derDurchführung der Videosprechstunde, noch für eine optimale Benutzbarkeit. DieBereitstellung eines entsprechenden Internetzugangs obliegt allein dem Patienten/derPatientin. Entsprechendes gilt für die Bereitstellung einer funktionsunterstützendenHardware. Die bei dem Patienten/der Patientin anfallenden Kosten für dieDatenübermittlung (Internetanschluss etc.) sind allein vom Patienten/der Patientin zutragen. Der Patient/die Patientin hat die ihm/ihr zur Verfügung gestellten oderangepassten Zugangsdaten vertraulich zu behandeln und vor dem unberechtigten ZugriffDritter zu schützen. Falls gewünscht und die Zusammenarbeit fachlich indiziert ist, stellt der Patient/diePatientin nach Abschluss der probatorischen Sitzungen einen Antrag auf Genehmigungeiner Psychotherapie gegenüber seiner/ihrer Krankenkasse. Hierbei wird ihn/sie derPsychotherapeut auf Wunsch unterstützen.Zur Antragstellung teilt der Psychotherapeut der Krankenkasse die von ihm gestellteDiagnose schriftlich mit.Die Therapie kann erst begonnen werden, wenn die Krankenkasse mit einerKostenzusage die Leistungspflicht anerkennt bzw. wenn die Erbringung einer Therapie alsgenehmigt gilt.Ütterlingser Str. 38 · 58791 Werdohl · Telefon: 02392 9614685www.psychotherapie-kulder.de · E-Mail: [email protected]

Wenn nach dem Ablauf der genehmigten Therapiestunden eine Fortführung der Therapieerfolgen soll, werden weitere Stunden nach Absprache beantragt. Erst nachKostenzusage der Krankenkasse wird die Therapie fortgesetzt. Wünscht der Patient/diePatientin die Fortsetzung zu einem früheren Zeitpunkt, so verpflichtet er/sie sich hiermit,die Kosten selbst zu tragen, sofern diese nicht nachträglich von der Krankenkasseerstattet werden.2. Ausfall-HonorarvereinbarungDie Praxis des Psychotherapeuten arbeitet nach dem Bestellsystem, d.h., der Psychotherapeutreserviert im Therapiezeitraum die erforderlichen Therapiestunden. Diese finden zu festvereinbarten Zeiten statt. Ein ausgefallener und nicht rechtzeitig abgesagter Termin kann von demPsychotherapeuten als Honorarausfall in Rechnung gestellt werden. Das Honorar wird direktgegenüber dem Patienten/der Patientin in Rechnung gestellt und wird nicht von derKrankenkasse erstattet.Sollte der Patient/die Patientin zu einem vereinbarten Termin verhindert sein, soll er/sie dies demPsychotherapeuten so früh wie möglich mitteilen. Bei Absagen später als 48 Stunden vor demTermin berechnet der Psychotherapeut die Sitzung direkt gegenüber dem Patienten/der Patientenprivat (Ausfallhonorar), da dieser Termin in der Regel so kurzfristig nicht neu besetzt werdenkann. Soweit der Termin anderweitig besetzt werden kann, entfällt ein Ausfallhonorar. Bei derBerechnung der Frist von 48 Stunden werden Samstage, Sonn- und Feiertage nicht miteingerechnet. Ein Termin zum Beispiel am Montag um 15 Uhr muss also bis Donnerstag um 15Uhr abgesagt werden, damit kein Ausfallhonorar anfällt.Die Höhe des Ausfallhonorars richtet sich nach den Stundensätzen, die die Krankenkassedes/der Patienten/in zum Zeitpunkt des Ausfalls bezahlt. Der derzeitige Kassensatz beträgt jeTherapiestunde von 50 Minuten 101,30 Euro. Es wird seitens des Psychotherapeuten einAusfallhonorar in Höhe von 60,00 Euro berechnet.Vereinbarung zum Ausfallhonorar:Ich bin damit einverstanden, dass der Psychotherapeut mir privat (im Falle der gesetzlichenVertretung dem Patienten/der Patientin) ein Ausfallhonorar in Höhe von 60,00 Euroberechnet, wenn ich einen fest vereinbarten Behandlungstermin nicht mindestens 48 Stundenvor dem Termin telefonisch oder schriftlich per E-Mail absage und der Termin nicht mit einemanderen Patienten/einer anderen Patientin besetzt werden konnte. Müssen Termine durchden Patienten/die Patientin aus gesundheitlichen Gründen kurzfristig abgesagt werden, ist injedem Fall ein ärztliches Attest vorzulegen, um ein Ausfallhonorar zu vermeiden.Werden Ausfallhonorare nicht innerhalb von 14 Tagen entrichtet, werden die weiterenTermine bis zur Tilgung an andere Patient*innen vergeben.Bei der Berechnung der Frist werden Samstage, Sonn- und Feiertage nicht mit eingerechnet.Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass meine Krankenkasse nicht für das Ausfallhonoraraufkommt.Datum und Unterschrift des Patienten/der Patientin bzw. SorgeberechtigtenÜtterlingser Str. 38 · 58791 Werdohl · Telefon: 02392 9614685www.psychotherapie-kulder.de · E-Mail: [email protected]

3. Schweige- und BerichtspflichtDer Gesetzgeber hat für Fachärzte und Psychotherapeuten eine Berichtspflicht festgelegt.Empfänger dieses Berichtes soll der Hausarzt sein.Seit dem 01.01.2007 gilt, dass Psychotherapeuten bei gesetzlich krankenversichertenPatienten/Patientinnen Psychotherapieleistungen nur abrechnen können, wenn sie gegenüberdem Hausarzt Bericht erstatten. Der Bericht entfällt, wenn kein Hausarzt angegeben werden kannoder der Patient dies nicht wünscht. Ich habe keinen Hausarzt. Ich wünsche keinen Bericht an den Haus-/Kinderarzt. Sollten jedoch Informationen über diePsychotherapie für meinen Haus-/Kinderarzt wichtig sein, so wird sich der Psychotherapeutmit ihm - nach vorheriger Rücksprache - in Verbindung setzen. Ich wünsche eine Berichterstattung an folgenden Haus-/Kinderarzt:Name/Anschrift:Für etwaige anfallende Kosten werde ich aufkommen.Diese Erklärung gilt für den weiteren Verlauf der psychotherapeutischen Behandlung, sofern sienicht widerrufen wird.Datum und Unterschrift des Patienten/der Patientin bzw. SorgeberechtigtenIm Rahmen der Kostenübernahmeentscheidung durch die zuständige Krankenkasse ist esnotwendig, der Krankenkasse Informationen über Beschwerden, die Problematik und denTherapieplan zu übermitteln. Diese Informationen können – soweit erforderlich – in anonymisierterForm an einen unabhängigen Gutachter weitergeleitet werden. Der Patient/die Patientin hatgrundsätzlich Anspruch auf Einsichtnahme in die übermittelten Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass der Psychotherapeut für die Beantragung derKostenübernahme bei der Krankenkasse einen Bericht über die Beschwerden, die Problematikund den Therapieplan übermittelt, der anonymisiert an einen unabhängigen Gutachterweitergeleitet wird. Insoweit entbinde ich hiermit den Psychotherapeuten von seinerSchweigepflicht ausdrücklich.Ich bin mir bewusst, dass meine Erklärung jederzeit widerruflich ist.Datum und Unterschrift des Patienten/der Patientin bzw. SorgeberechtigtenÜtterlingser Str. 38 · 58791 Werdohl · Telefon: 02392 9614685www.psychotherapie-kulder.de · E-Mail: [email protected]