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4. Selbstversorgung: Unter diesem großen Modul werden die Bereicheerfasst, welche man früher als „Grundpflege“ und „Ernährung“ bezeichnet hat. Beinhaltet sind das Waschen des vorderen Oberkörpers,die Körperpflege im Bereich des Kopfes, das Waschen des Intimbereichs,das Duschen und Baden einschließlich des Haarewaschens, das Anund Auskleiden des Ober- und Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und das Eingießen von Getränken. Das Essenund Trinken selbst sowie die Benutzung einer Toilette oder einesToilettenstuhls werden hierbei besonders gewichtet. Auch das Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und der Umgang miteinem Dauerkatheter bzw. einem Urostoma werden berücksichtigt.Ebenso das Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und derUmgang mit einem Stoma bis hin zur Sondenernährung. Weiterhinwerden in diesem Modul das Bestehen gravierender Probleme beider Nahrungsaufnahme bei bis zu 18 Monate alten Kindern (welcheeinen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen) berücksichtigt. Bei der Selbstversorgung wurden bewusst nur Teilbereiche berücksichtigt, da sich weitere Einschränkungen der Selbständigkeit daraus ableiten lassen. Wer sich zum Beispiel den vorderenOberkörper nicht selbständig waschen kann, wird auch den Rückennicht alleine waschen können usw.5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheitsoder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:a) In Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöserZugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowieKälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung vonKörperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,10b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgungmit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung vonAbführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischeroder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowied) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheitsoder therapiebedingter Verhaltensvorschriften.6. G estaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Hierbeiwird die Gestaltung des Tagesablaufs und die Anpassung an Veränderungen berücksichtigt. Ebenfalls wird das Ruhen und Schlafensowie das „Sich beschäftigen“ bewertet. Weiterhin das Vornehmenvon in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktionen mit Personen im direkten Kontakt, bis hin zur Kontaktpflege zu Personenaußerhalb des direkten Umfelds.Führen die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeitendazu, dass die betroffene Person ihre Haushaltsführung und außerhäusliche Aktivitäten nicht mehr ohne Hilfe bewältigen kann, werden dieseim Gutachten unter dem Punkt „Erhebung weiterer versorgungsrelevanterInformationen“ erfasst. Diese Informationen fließen jedoch nicht in dieErmittlung des Pflegegrades mit ein.Die bisherigen „Zeitorientierungswerte“ - das heißt wie viele Minutenwerden täglich für die einzelnen Verrichtungen benötigt - spielen abdem 1. Januar 2017 keine Rolle mehr. Vielmehr geht es künftig umdie zentrale Frage: „Was kann der Pflegebedürftige und was kanner nicht?“Kurz: angewiesen sein auf personelle und pflegerische Hilfe im Umgang und Bewältigung mit Folgen von Krankheit und Behinderung.11

Die Schritte zu den Leistungen der PflegeversicherungAnspruch auf Leistungen der Pflegekassen besteht, wenn eine Personmit Pflegebedarf in den letzten zehn Jahren vor der Antragsstellungmindestens zwei Jahre selbst oder familienversichert war.Die Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt;dieser Antrag ist formlos möglich. Formlos bedeutet, dass der Antragtelefonisch, per E-Mail oder per Briefpost gestellt werden kann. Grundsätzlich ist es sinnvoll, den Antrag schriftlich einzureichen, um spätereinen Nachweis zu haben, falls es zu Unstimmigkeiten kommt.Der Antrag ist an die Pflegekasse zu richten. Die zuständige Pflegekasseist immer bei der Krankenversicherung organisiert, bei der ein Pflegebedürftiger krankenversichert ist. Das gilt für alle gesetzlichen Krankenkassen (z. B. AOK – Die Gesundheitskasse, Barmer GEK, Techniker Krankenkasse, Betriebskrankenkassen usw.), wie auch für private Krankenkassen. Der Antrag muss immer für den Pflegebedürftigen – nicht imNamen des Pflegenden – gestellt werden.Es kann hilfreich sein, ein von der Pflegekasse angebotenes Antragsformular zu verwenden. Allerdings sollten Sie darauf achten, welcheFestlegungen und Aussagen Sie dort treffen. Der formlose Antrag, derBesuch des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK),das Gespräch von Mensch zu Mensch, können besser geeignet sein, umdie Situation zu beurteilen, als schriftliche Festlegungen im Antrag.12Die eigentliche Begutachtung beginnt mit einem Besuch durch denMDK. Hier wird über die Pflegesituation aus der Sicht des Antragstellers und der Angehörigen / der Pflegeperson (Ist-Zustand) gesprochen.Im Hausbesuch und mit Sichtung der Unterlagen (z. B. Pflegeberichte,Arztbriefe) bildet sich der Gutachter eine Meinung für die nachfolgende Beurteilung des Hilfebedarfs.Die Pflegekasse entscheidet unter Berücksichtigung des Gutachtensdes MDK, ob und in welchen Grad der Pflegebedürftige eingestuft wird.Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller spätestens 25Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasseschriftlich mitzuteilen. In Ausnahmefällen kann sich die Frist verkürzen.Die 25-Tage-Frist wird im Rahmen der Gesetzesänderungen vom1. November 2016 bis 31. Dezember 2017 ausgesetzt. Die Aussetzunggilt nicht bei dringenden Entscheidungen, wie z. B. bei Erstanträgenauf Pflegesachleistungen. Wird diese Frist nicht eingehalten, hat diePflegekasse nach Fristablauf für jede angefangene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70,00 an den Antragsteller zu zahlen.Die Zahlung dieser „Verzögerungsgebühr“ wird für die Zeit vom 1. November 2016 bis 31. Dezember 2017 ebenfalls ausgesetzt.Sollte sich der Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen verschlechtern,kann jederzeit eine Höherstufung bei der Pflegekasse beantragt werden.Gesonderte Rehabilitationsempfehlung: Im Rahmen der Pflegebegutachtung ermittelt der MDK auch ein eventuell vorhandenes Rehabilitationspotenzial und teilt der Pflegekasse das Ergebnis in einer gesondertenRehabilitationsempfehlung mit. Dem bereits bestehenden Prinzip „Rehavor Pflege“ wird somit Genüge getan.Der Medizinische Dienst der Spitzenverbände (MDS) hat zur neuen Begutachtung von Pflegebedürftigkeit ein klar strukturiertes und übersichtliches Service- und Informationsangebot inklusive Flyer undChecklisten eingerichtet, welches Sie unter dem Linkwww.pflegebegutachtung.de finden.13

Zum Ablauf der Begutachtung empfiehlt Ihnen die AlzheimerGesellschaft Wiesbaden e. V., das Folgende zu beachten:Abschließend noch acht Tipps der Alzheimer GesellschaftWiesbaden e. V. zur Begutachtung bei Menschen mit Demenz:Damit im Gutachten des MDK alle Informationen in das neue Begutachtungsinstrument einfließen, achten Sie darauf, dass der Gutachterfolgende Informationen abfragt bzw. von Ihnen erhält: Informationen zur Person (z. B. öffnet selbst die Tür, ist vollständig bekleidet) und zur Begutachtungssituation (Interaktion bei der Kontaktaufnahme, liegt im Bett usw.) Welche Lebensgewohnheiten hat der Betroffene und welche davonkann er nicht mehr wie gewohnt ausüben? Angaben zur Wohn- und Lebenssituation (z. B. Mobilität im häuslichen Umfeld, kann Toilette selbständig finden und nutzen) Angaben zur Versorgungssituation (Wer lebt mit im Haushalt? Wersteht wann und wie oft zur Verfügung?) Befunderhebung zu Beeinträchtigungen (persönliche Angaben unterstützt durch Pflegedokumentation, Krankenhaus-, Rehabilitationsund Arztberichte, bereits vorliegende sozialmedizinische Gutachtenz. B. Rehabilitationsgutachten) Gehen Sie die Begutachtungsmodule vor dem Begutachtungsverfahren durch und besprechen Sie sich vorher, wie Sie sich selbst einordnen und warum.1. Bitten Sie um einen Gutachter mit Kenntnissen zu Demenzerkrankungen und deren Auswirkungen auf alle täglichen Aktivitäten(z. B. Zahn- und Körperpflege, Toilettengänge, Essen und Trinken).Im Begutachtungsverfahren werden auch Aussagen darüber getroffen,ob in der häuslichen Umgebung oder Einrichtung präventive, also vorbeugende Maßnahmen empfohlen werden können (z. B. Sturzprävention).142. Bitten Sie um ein zusätzliches Gespräch ohne ihren Angehörigen mitDemenz, wenn Sie im Beisein des Betroffenen nicht offen über denHilfebedarf sprechen können. Menschen mit Demenz reagieren oftverletzt, wenn sie mit ihren eigenen Defiziten konfrontiert werden.3. Der Besuch des Gutachters muss Ihnen rechtzeitig angekündigtwerden. Falls der Termin für Sie ungünstig ist, bitten Sie um einenAusweichtermin.4. Die Begutachtungszeit beträgt zwischen 30 und 60 Minuten. Bemühen Sie sich diese begrenzte Zeit zu nutzen, um die Selbständigkeitaber auch den Hilfebedarf darzustellen.5. Bereiten Sie sich auf den Termin der Begutachtung vor; verwendenSie im Gespräch eigene Notizen als Erinnerungsstütze. Führen Sie einige Tage zuvor ein Pflegetagebuch über die nötigen Hilfestellungenbei den Aktivitäten des täglichen Lebens.15

6. Machen Sie klare Angaben zum Hilfebedarf bei den „Verrichtungendes täglichen Lebens“. Machen Sie wichtige Angaben von sich aus,auch wenn der Gutachter nicht danach fragen sollte. Der Gutachtermuss dokumentieren, wenn seine Einschätzung von Ihrer abweicht.Er muss prüfen, ob es Möglichkeiten gibt, diese Abweichung aufzuklären. Geht er im Gutachten nicht auf Ihre andere Einschätzung ein,hat er einen Formfehler begangen. Das Gutachten ist unzureichend.Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller das Gutachten zuzusenden – außer Sie lehnen dies explizit ab.Wer mit der Einstufung nicht einverstanden ist, kann gegen denBescheid Widerspruch einlegen.7. Der Gutachter soll alle Beteiligten in einer normalen Alltagssituationvorfinden. Keine Verharmlosung oder Beschönigung des Hilfebedarfes. Richten Sie den pflegebedürftigen Angehörigen nicht besonders fein her.Liegt Ihnen ein Bescheid mit Rechtsbehelfsbelehrung vor, beträgt dieWiderspruchsfrist einen Monat, ansonsten ein Jahr ab Bekanntgabe desBescheids. Grundsätzlich gilt der schriftliche Bescheid drei Tage nachder Aufgabe zur Post bzw. der Absendung als bekannt gegeben.8. Schämen Sie sich nicht, Ihren Pflege- und Betreuungsaufwand wahrheitsgemäß anzugeben. Leistungen der Pflegeversicherung sind keinAlmosen, sondern ein Rechtsanspruch jedes Versicherten, sofern dieLeistungsvoraussetzungen erfüllt sind.Der Widerspruch ist schriftlich innerhalb eines Monats nach seinerBekanntgabe bei der Pflegekasse einzureichen. Kann diese Frist nichteingehalten werden, etwa weil die Beschaffung von ärztlichen Stellungnahmen, Befundberichten oder Dokumentationen von Pflegediensten andauert, kann vorsorglich ein Widerspruchsschreiben ohnenähere Begründung zur Fristwahrung eingereicht werden. Die Begründung / fehlende Unterlagen können zu einem späteren Zeitpunkt (aberschnellstmöglich) nachgereicht werden.Zum „Widerspruch gegen einen Ablehnungsbescheid der Pflegekasse“ gibt Ihnen die Alzheimer Gesellschaft Wiesbaden e. V.folgende Tipps:Erheben Sie Widerspruch, wenn Sie den Eindruck haben, dass die Pflegebedürftigkeit nicht richtig eingestuft wurde!Nach Erhebung des Widerspruchs prüft die Pflegekasse, ob sie IhremWiderspruch abhilft. Möchte die Pflegekasse den Bescheid nicht aufheben, fragt sie meist nach, ob weiterhin am Widerspruch festgehaltenwird. Halten Sie weiterhin am Widerspruch fest, wird Ihr Widerspruchan den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse weitergeleitet.1617

Sollte das Widerspruchsverfahren gegen die Pflegekasse erfolglos sein,erhalten Sie sodann vom Widerspruchsausschuss der Pflegekasse einenrechtsmittelfähigen Widerspruchsbescheid. Gegen diesen können Siebinnen einer Frist von einem Monat nach Bekanntgabe vor dem Sozialgericht Klage erheben, welches im jeweiligen Rechtsbehelf angegeben ist.Sollten Sie nach drei Monaten keinen Widerspruchsbescheid erhalten,können Sie Untätigkeitsklage beim zuständigen Sozialgericht erheben.Begründungen für einen Widerspruch könnten sein (hier eine Auswahl): Bei der Begutachtung wurde ein separates Gespräch mit Ihnen abgelehnt oder Ihre Äußerungen wurden nicht oder nur wenig beachtet. Bei der Begutachtung fehlte Zeit, um das Ausmaß des Hilfebedarfeszu erfassen. Bei der Begutachtung wurden von Ihnen genannte, abweichendeEinschätzungen des Unterstützungsbedarfes nicht beachtet. Der Gutachter hatte wenig Kenntnis von Demenzerkrankungen undderen Auswirkungen. Einzelne Hilfsbedarfe wurden nicht angesprochen und / oder wurdennicht berücksichtigt.Weitere Tipps: Benennen Sie bei Ihrer Begründung Krankheitssymptome, die denpersönlichen Unterstützungsbedarf erhöhen (Abwehrverhalten beifehlender Geduld, Unruhe, Ablenkbarkeit, verlangsamte Handlungen,notwendige motivierende Gespräche, notwendige mehrfache Anläufebei Handlungsschritten). Hilfreich können fachärztliche Atteste, z. B. eines Neurologen, sein:Aussagen über Diagnose, Krankheitsstadium, Symptome und derenAuswirkungen bei alltäglichen Verrichtungen.1819

1. PflegegradeSo unterschiedlich der jeweilige Hilfebedarf eines pflegebedürftigenMenschen ist, so individuell erfolgt auch die Ermittlung der Pflegegrade. Diese reichen von dem so genannten Pflegegrad 1 (nur geringeBeeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten) bis hinzum Pflegegrad 5 (schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeitoder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung).Bei der Einstufung wird künftig aufgrund des ab 1. Januar 2017geltenden „Neuen Begutachtungsinstruments“ ein deutlicherSchwerpunkt auf den Bereich der Selbständigkeit gelegt.Es wird, wie in den Punkten „Was bedeutet Pflegebedürftigkeit?“ und„Welche Hilfeleistungen werden bei der Ermittlung der Pflegegrade berücksichtigt?“ bereits dargestellt, auf den Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten abgezielt.Jedes einzelne Kriterium der erwähnten Module wird individuell einerPunkteskala zugeordnet. Diese reicht in den Modulen 1, 4 und 6 vomPunktbereich 0 (keine Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder derFähigkeiten dieser einzelnen Verrichtung; also selbständig) bis hin zumPunktbereich 3 (schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oderder Fähigkeiten in dieser Verrichtung; also unselbständig).Hierzu ein Beispiel (Auszug) aus dem Modul 4 - aschen desvorderenOberkörpers0überwiegend überwiegendunselbständigselbständig unselbständig12321

Innerhalb der Module wird jedoch bei einzelnen Kriterien, aufgrund derbesonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung, noch eine stärkere Gewichtung vorgenommen, wie folgendes Beispiel, ebenfalls einAuszug aus dem Modul 4, iegend überwiegendunselbständigselbständig unselbständig369Das Begutachtungsinstrument beinhaltet in den Modulen 2, 3 und 5andere Formen der zuvor genannten Skala. Hier gilt, dass der Grad derBeeinträchtigung mit der jeweils erforderlichen Häufigkeit der Hilfensteigt. „0“ bedeutet, dass Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oderder Fähigkeiten nie vorliegen. „5“ bedeutet, dass ein entsprechenderHilfebedarf täglich vorliegt.Hierzu ein Beispiel (Auszug) aus dem Modul 3 – Verhaltensweisen undpsychische eVerhaltensauffälligkeitenHäufig (zweimalSelten (ein- bisnie oderbis mehrmalsdreimal innerhalbtäglichseltenwöchentlich, abervon zwei Wochen)nicht täglich)0135Hinzu kommt, dass die einzelnen sechs Module auch noch unterschiedlich stark gewichtet werden:1. Modul 1 (Mobilität):10 Prozent2. M odul 2 und 3 (Kognitive und kommunikativeFähigkeiten sowie Verhaltensweisen undpsychische Problemlagen):15 Prozent(Nur das Modul mit der höheren Punktzahl wird gewertet.)3. Modul 4 (Selbstversorgung):40 Prozent4. Modul 5 (Behandlung/Therapie):20 Prozent5. Modul 6 (Alltagsgestaltung):15 ProzentGewichtung der Module im neuen BegutachtungsinstrumentMobilität 10 %K ognitive und kommunikative Fähigkeitenoder Verhaltensweisen und psychischeProblemlagen 15 %Selbstversorgung 40 % mgang mit krankheitsspezifischen/Utherapiebedingten Anforderungen 20 % estaltung des AlltagslebensGund soziale Kontakte 15 %Nachdem für jedes Kriterium in den sechs Modulen die individuellePunkteeinstufung stattgefunden hat, erfolgt eine Addition der Punktwerte unter Berücksichtigung der zuvor genannten prozentualen Gewichtung.2223

Der daraus resultierende Gesamtpunktwert stellt das Ausmaß an Pflegebedürftigkeit und somit daraus abgeleitet den jeweiligen Pflegegrad dar.PflegegradOhnePG 1PG 2PG 3PG 4PG 5Grad der Beeinträchtigungder Selbständigkeitgeringe Beeinträchtigungerhebliche Beeinträchtigungschwere Beeinträchtigungschwerste Beeinträchtigungschwerste Beeinträchtigung mitbesonderen Anforderungen an diepflegerische VersorgungStufengliederung des Begutachtungsinstruments (Punkteskalierung)für Kinder von 0 bis 18 Monaten:GesamtpunktePflegegradunter 12,512,5 bis unter 27,027,0 bis unter 47,547,5 bis unter 70,070,0 bis unter 90,090,0 bis 100OhnePG 2PG 3PG 4PG 5Begutachtungsregeln für KinderBei pflegebedürftigen Kindern wird zur Feststellung des Pflegegradesdie Beeinträchtigung der Selbständigkeit und der Fähigkeitsstörungenmit der altersentsprechenden Entwicklung von nicht pflegebedürftigenKindern verglichen.Kinder von 0 bis 18 MonatenBei pflegebedürftigen Kindern im Alter von 0 bis 18 Monaten gibt es eineSonderregelung. Liegen bei ihnen die gleichen Einschränkungen vor,werden sie um einen Pflegegrad höher eingestuft als ältere Kinder. DieseSonderregelung soll dazu beitragen, dass unnötig oft Begutachtungenin den ersten Lebensmonaten anfallen, welche sowohl für die Kinderals auch für die Eltern eine Belastung bedeuten. Zudem werden mitdieser Regelung natürliche Entwicklungsschwankungen berücksichtigt.Ausnahme: Ein Höherstufungsantrag oder eine Nachuntersuchung istaus fachlicher Sicht notwendig.Grad der Beeinträchtigungder Selbständigkeiterhebliche Beeinträchtigungschwere Beeinträchtigungschwerste Beeinträchtigungschwerste Beeinträchtigung mitbesonderen Anforderungen an diepflegerische VersorgungGesamtpunkteunter 12,512,5 bis unter 27,027,0 bis unter 47,547,5 bis unter 70,070,0 bis 1001.1 Pflegegrad 1:geringe Beeinträchtigung der SelbständigkeitPersonen im Pflegegrad 1 können ihre Aktivitäten in der Regel nochrecht selbständig ausüben. Gegebenenfalls gelingt ihnen dies erschwert,verlangsamt oder mittels Nutzung von Hilfsmitteln. Personelle Hilfenund Unterstützungen sind noch nicht erforderlich.Der Pflegegrad 1 wird beispielsweise bei Personen vergeben, bei denenkeine eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt, dafür jedoch motorischeEinschränkungen im Stütz- und Bewegungsapparat, Teillähmungennach Schlaganfällen oder Störungen beim Gehen bzw. Stehen bestehen.Es kann ebenso eine psychosoziale Unterstützung im geringen Umfangin Form von Erledigungen von finanziellen oder behördlichen Angelegenheiten erforderlich sein.Ein nächtlicher Hilfebedarf liegt nicht vor.2425

1.2 Pflegegrad 2:erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit1.3 Pflegegrad 3:schwere Beeinträchtigung der SelbständigkeitWurde der Pflegegrad 2 ermittelt, so ka

Wiesbaden Weitere Informationen erhalten Sie bei Pflegestützpunkt Wiesbaden (0611 31-3648 (Jörg Bracke) (0611 31-3590 (Petra Waßmann) E-Mail: [email protected] Beratungsstellen für selbständiges Leben im Alter (0611 31-3487 E-Mail: [email protected] Alzheimer Gesellschaft Wiesbaden e.V. (0611 72 44 23 - 0