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PsyQMQualitätsmanagement für psychotherapeutische PraxenBearbeitet vonBeatrice Piechotta1. Auflage 2008. Taschenbuch. vii, 270 S. PaperbackISBN 978 3 540 75741 2Format (B x L): 17 x 24,4 cmGewicht: 482 gWeitere Fachgebiete Psychologie Psychotherapie / Klinische Psychologie VerhaltenstherapieZu Inhaltsverzeichnisschnell und portofrei erhältlich beiDie Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft.Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programmdurch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehrals 8 Millionen Produkte.

A.1Qualitätsmanagement –Begriffe, Grundprinzipien, Anwendungim Gesundheitswesen1.1Qualität – Management – g von Qualitätssicherung und QualitätsmanagementBegriffe – 6Grundprinzipien – 9Qualitätsmanagementsystem und Zertifizierung – greifende Qualitätsmanagement-Modelle:DIN EN ISO 9001, EFQM – 16Gesundheitswesen-spezifische Qualitätsmanagement-Modelle:QEP, KTQ, KPQM – 191.2.2Piechotta.indd 3– 4– 4– 151.3Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen– 221.3.11.3.21.3.3Vorgeschichte der Förderung von Qualität im Gesundheitswesen – 22Gründe für die Einführung von Qualitätsmanagement – 23Kritische Bewertung und Nutzen von Qualitätsmanagement – 241.4QM-Begriffe und -Prinzipien im n der Qualität – 26Kundenorientierung und Kundenanforderungen – 28Patientenorientierung – 29Fehlerkultur – 30Qualitätssicherung – Qualitätsmanagement – 32– 261.5Gesetzliche Vorgaben zur Qualität im Gesundheitswesen1.5.11.5.2Festlegung von Qualitätsstandards durch Rechtsnormen – 34Qualitätsmanagement-Richtlinie: Vorgaben für die Umsetzung vonQualitätsmanagement – 38– 3407.03.2008 15:07:56

4A.1Kapitel A.1 · Qualitätsmanagement – Begriffe, Grundprinzipien, Anwendung im GesundheitswesenIm theoretischen Teil des Buches, in Sektion A,werden die Begriffe, Prinzipien und Instrumentedes Qualitätsmanagements sowie deren Bedeutungfür das Gesundheitswesen und die ambulante Psychotherapie behandelt.Die Darstellung der Entwicklung und Grundsätze des Qualitätsmanagements (QM) soll dazubeitragen, die Diskussion zu versachlichen und zudifferenzieren. Wer sich mit der Thematik auseinandersetzt, trifft auf die unterschiedlichsten Darstellungen des Qualitätsmanagements und auf einbreites Spektrum von Stellungnahmen dazu. Aufder einen Seite kann man unkritischen Enthusiasmus und affirmative Statements finden, aber auchBegeisterung aufgrund von guten Erfahrungenmit QM; auf der anderen Seite gibt es abwehrendeAussagen wie »QM mache ich doch sowieso schonimmer,« bis hin zu emotional hoch aufgeladenerAblehnung, die QM als totalitäres Kontrollsystemverdächtigt, nicht weit entfernt von Gehirnwäsche. Eine aktuelle Studie der Stiftung Gesundheit »Qualitätsmanagement in der ärztlichen Praxis 2007« (Obermann u. Müller 2007) kommtzu dem Schluss, dass etwa 25% der Ärzte demQM »überaus kritisch gegenüber stehen«; 67%der Studienteilnehmer haben noch keine konkreten Schritte hinsichtlich QM unternommen. Dievielfach verbreitete Ablehnung bei Ärzten undPsychotherapeuten hat erfahrungsgemäß unteranderem auch damit zu tun, dass Prinzipien undBegriffe manchmal unreflektiert und unvermittelt aus dem Bereich der Wirtschaft auf das Gesundheitswesen übertragen und missverständlichgebraucht werden. Sie passen dann nicht, sowohlin ihren Wertkategorien, die sich von denen desGesundheitswesens unterscheiden, als auch ihremInhalt nach, so dass die daraus abgeleiteten QMKonzepte banal oder unangemessen kommerziellerscheinen.In Kap. A.1 soll daher eine Erläuterung dergrundlegenden Begriffe und Prinzipien des QMmit der Fachterminologie vertraut machen undihre Umsetzung im Gesundheitswesen beschreiben. QM-Kritiker bezeichnen die als bürokratischempfundene QM-Sprache und -Logik häufig als»typisch deutsch«. Daher wird an einigen Stellenauch ein Bezug zur internationalen Entwicklunghergestellt. Die spezielle Bedeutung der QM-Ter-Piechotta.indd 4minologie und der QM-Instrumente für die ambulante Psychotherapie wird im Kap. A.2 ausführlichbehandelt.1.1Qualität – Management – Qualitätsmanagement1.1.1 Entwicklung von Qualitätssicherungund QualitätsmanagementQualitätsmanagement hat eine lange Vorgeschichteund ist im Lauf des letzten Jahrhunderts zu einereigenständigen wissenschaftlichen Disziplin mitentsprechender Forschung, Fachzeitschriften undeigener Terminologie geworden. Es gibt mittlerweile eine ganze Reihe von nationalen und internationalen Fachgesellschaften und Trägerorganisationen, die gemeinsame Standards, Methoden undVerfahren entwickeln sowie verschiedene Ausbildungsgänge und anerkannte Abschlüsse anbieten.Die Anfänge von Qualitätsdefinition und Qualitätskontrolle lassen sich tausende von Jahren zurückverfolgen. Man findet zahlreiche historischeBeispiele wie den babylonischen Codex Hammurabi aus dem 18. Jahrhundert vor Christi Geburt,die Qualitätsstandards bei staatlichen Großprojekten wie dem Pyramidenbau, dem Bau der mittelalterlichen Dome und Kathedralen oder in denkomplex arbeitsteilig organisierten Manufakturendes 18. Jahrhunderts. Der Eid des Hippokrates istein frühes Beispiel für die Zielsetzung, die Tätigkeit einer ganzen Berufsgruppe durch einheitlicheVerhaltensnormen im positiven Sinne zu qualifizieren.Eine bestimmte Form der Qualitätskontrollewurde geradezu konstitutiv für die Entstehung desseit dem Mittelalter erfolgreichen Produktionsmodells Handwerksbetrieb: Die Zunft mit ihren Qualitätsvorgaben war hier das Regulativ gegen existenzschädigenden Wettbewerb. Der Meister deseinzelnen Betriebes überblickte den gesamten Herstellungsprozess, konnte frühzeitig eingreifen, umFehler zu verhindern und damit auch Ausschusszu vermeiden. Qualifizierte Mitarbeiter hatten dieFachkenntnisse, den gesamten Herstellungsprozesszu überblicken. Über allem setzte die Zunft Standards für Produktqualität und überwachte ihre07.03.2008 15:07:56

51.1 · Qualität – Management – QualitätsmanagementEinhaltung mit dem übergeordneten Ziel, denErfolg aller Einzelbetriebe durch überbetrieblichgleich bleibende Qualität zu sichern.Eine neue Phase der Qualitätsbemühungen begann mit der Industrialisierung, der Massenfertigung von Gütern und der damit einhergehendenhöheren Komplexität der Herstellungsprozesse.Nach der Zerlegung des Herstellungsprozesses ineinzelne Schritte, die vom einzelnen Arbeiter ohneentsprechende Fachkenntnisse nicht mehr überblickt werden konnten, wurden Standards entwickelt, zunächst während des 2. Weltkrieges für dieMassenproduktion komplexer Rüstungsgüter, später dann insgesamt in der industriellen Produktion. Die Standards dienten auch dem internationalen Austausch von Gütern. Es entstanden eigeneFachabteilungen für Qualitätskontrolle, eine vomHerstellungsprozess abgetrennte Instanz übernahmdie Qualitäts-Verantwortung. Endkontrollen derproduzierten Teile sollten sicherstellen, dass derAusschuss, der nicht den Anforderungen entsprach,aussortiert wurde. In einer späteren Phase wurdenzusätzlich prozessbegleitende Stichprobenprüfungen mittels statistischer Verfahren eingeführt. Dafür waren Spezialisten zuständig, die nicht selbst anden Arbeitsprozessen beteiligt waren. Diese Phaseder »Qualitätssicherung«, gekennzeichnet durchFremd- und Endkontrolle, reichte bis in die 50erJahre des letzten Jahrhunderts.Modernes Qualitätsmanagement im engerenSinne wurde von amerikanischen Experten (William E. Deming, Philip Crosby, Malcolm Baldrige,u. a.) in der Nachkriegszeit – zunächst in Japan –entwickelt. Es ging hierbei um eine systematischeVerbesserung der Produktionsprozesse durch einePlanung, die Fehler möglichst gar nicht erst entstehen lässt: Fehlervermeidung trat an die Stelle vonFehlerbeseitigung, Qualität wurde nicht in die Produkte »hineingeprüft«, sondern »hineingeplant«.Angestrebt wurde eine möglichst hundertprozentige Fehlervermeidung, im Gegensatz zu den Zeiten der Qualitätssicherung, als noch Fehlerratenim Prozentbereich als akzeptabel (Acceptable Quality Level, AQL Annehmbare Qualitätsgrenzlage)betrachtet worden waren.Einige Zahlen verdeutlichen die Bedeutungdieser »Null-Fehler-Philosophie«, also der Notwendigkeit, sich von einem »Akzeptablen Quali-Piechotta.indd 5A.1tätslevel« mit einer Fehlertoleranz im einstelligenProzentbereich abzuwenden:Eine Fehlerrate von 0,1% bei 99,9% richtigausgeführter Tätigkeiten würde heutzutage auf dieUSA bezogen zu folgenden Ergebnissen führen: Zwei unsichere Landungen pro Tag auf demInternationalen Flughafen O’Hare. 16.000 verlorene Postsendungen pro Tag. 20.000 falsche Medikamentenrezepte im Jahr. 500 nicht einwandfreie chirurgische Eingriffein der Woche. 22.000 vom falschen Konto abgezogene Scheckspro Stunde.Im Zusammenhang mit der Entwicklung des modernen Qualitätsmanagements wurde auch derBegriff »Qualität« neu definiert: Im Vordergrundstand nun nicht mehr allein die technische Erfüllung vorgegebener Spezifikationen, sondern die»Gebrauchstauglichkeit in den Augen des Kunden«(»fitness for use«). Außerdem verschob sich auchdie Verantwortung für die Qualität innerhalb desManagements: Qualität wurde wieder als Chefsache angesehen, statt sie an Spezialisten abzugeben.Indem zunehmend auch Bereiche aufgenommenwurden, die der eigentlichen Produktion vor- undnachgelagert waren (Beschaffung, Lieferanten,Auslieferung, Service) entwickelte sich ein »Umfassendes Qualitätsmanagement« (Total QualityManagement – TQM, nach Deming), in das sämtliche Abteilungen und Mitarbeiter mit einbezogenwurden. Dazu gehörte auch eine Erweiterung desKundenbegriffs, um die internen Abläufe zur Zufriedenheit aller Mitarbeiter zu optimieren: Werinnerhalb des Unternehmens Leistungen andererMitarbeiter in Empfang nimmt, um damit weiterzu arbeiten, wird in diesem Konzept als internerKunde bezeichnet. Insgesamt ging die Entwicklungweg von der externen Kontrolle, hin zur Eigenverantwortung, weil sich gezeigt hatte, dass nurso echte und nachhaltige Verbesserungen möglichsind.Diese Entwicklung des Qualitätsmanagementsfand Niederschlag in weltweit bzw. europaweitgültigen Modellen wie DIN EN ISO 9001 oderEFQM, die in abstrakter Form die Struktur einesQM-Systems beschreiben, mit Maßnahmen zursystematischen Planung, Überprüfung und Ver-07.03.2008 15:07:56

6A.1Kapitel A.1 · Qualitätsmanagement – Begriffe, Grundprinzipien, Anwendung im Gesundheitswesenbesserung der Qualität. Die Prinzipien des QMwurden aus der materiellen Produktion übertragenin den Dienstleistungsbereich. Die Übernahme inden stationären und ambulanten medizinischenBereich wird in Deutschland seit Anfang der neunziger Jahre intensiv diskutiert und vorangetrieben.1.1.2 BegriffeQualitätEs gibt viele Versuche, den Begriff »Qualität« fassbar zu machen. Qualität heißt laut Duden zunächsteinmal nur Beschaffenheit (lat. »qualitas«) undwird bestimmt anhand von objektiven Merkmalenund deren subjektiven Bewertungen.Im Sprachgebrauch beschreibt Qualität zumeinen die Beschaffenheit (Oberfläche ist rau oderglatt), zum anderen hat Qualität aber auch dieBedeutung einer Bewertung: gute oder schlechteQualität. In abstrakter, »objektiver« Form sprichtman von hoher oder niedriger Qualität, in subjektiver Form von zufrieden stellender Qualität.Letztendlich sind alle Qualitäten subjektiver Natur,werden ihre Eigenschaften doch in der Regel durchdie subjektive Wahrnehmung mitgeprägt. Die Betrachtung von Qualität und qualitätsbezogenenFragestellungen setzt daher Begriffsbestimmungenin Form von Zielen, Normen, Standards oder Konsensformulierungen voraus.Produkt oder die Leistung haben will und bezahlt,also der Kunde. Außerdem gibt es fachliche undgesetzliche Anforderungen, in denen Kundenanforderungen, z. B. hinsichtlich Sicherheit, formuliertsind. Qualität ist das Ausmaß, in dem ein Produktoder eine Leistung (»Einheit«) diese Anforderungen erfüllt. Daher gibt es nur bedingt gute oderschlechte Qualität »an sich«. Die Qualitätsmerkmale werden in hohem Maße vom Kunden definiert, und beinhalten immer auch Kosten-NutzenErwägungen. Verschiedene Kunden können je nachInteressenlage unterschiedliche Anforderungen haben und demnach die Qualität ein und desselbenProduktes unterschiedlich beurteilen.Im Bereich der Wirtschaft orientiert sich dieFertigung eines Produktes oder das Angebot einerDienstleistung möglichst nah an den Kundenwünschen hinsichtlich Funktion, Lieferzeit, Preis undService. Die Marktforschung bemüht sich durchBeobachtungen, Datenerhebungen und -analysenum eine möglichst genaue Einschätzung des Bedarfs und der erforderlichen Qualitätsmerkmalevon Produkten oder Dienstleistungen, damit dieseFaktoren in das Angebot einfließen können. Hierliegt ein Unterschied zum Gesundheitswesen bereits darin, dass Patienten als Kunden ihre Anforderungen nicht in dem Ausmaß konkretisieren undspezifizieren können, wie es beim Kauf eines Mobiltelefons oder beim Friseurbesuch möglich ist.Anforderungen und QualitätsmerkmaleQualität – Erfüllung von AnforderungenDefinitionDIN EN ISO 9000Qualität. Grad, in dem ein Satz inhärenterMerkmale Anforderungen erfülltDefinition aus der früher gültigenDIN EN ISO 8402Qualität. Gesamtheit von Merkmalen einerEinheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegteund vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllenIm QM wird nach der ISO-Norm Qualität zunächstganz schlicht definiert als Erfüllung von Anforderungen. Die Anforderungen stellt derjenige, der dasPiechotta.indd 6Die Anforderungen der Kunden lassen sich graduell unterscheiden, und dementsprechend auch dieQualitätsmerkmale, auf die sich die Anforderungen beziehen.Die grundsätzliche Anforderung an eine Leistung bezieht sich auf ihr Ergebnis. Als Grundanforderung an eine Fahrt mit der Bahn beispielsweisekönnte man formulieren, dass der Zug an dem Ortund zu der Zeit ankommt, die der Fahrplan angibt.Werden die Grundanforderungen nicht erfüllt, istdas eine massive Beeinträchtigung der Qualität,dementsprechend gelten solche Grundanforderungen als primäre Qualitätsmerkmale. Zu dengrundlegenden Anforderungen zählen auch Bestandteile der Leistung, die der Kunde nicht explizit formuliert, sondern deren Erfüllung er implizit07.03.2008 15:07:56

71.1 · Qualität – Management – Qualitätsmanagementals selbstverständlich (Erwartungen) voraussetzt.Beim Beispiel Bahnfahrt ist die implizite Erwartung, dass der Zug sein Ziel ohne Unfall erreicht(Sicherheit). Die Erfüllung der primären Qualitätsmerkmale trägt nicht dazu bei, dass der Kundebesonders zufrieden ist, sondern sie fallen dannins Gewicht, wenn sie nicht erfüllt werden. Manche primäre Qualitätsmerkmale sind vom Kundennicht beurteilbar (z. B. die Sicherheit der Bahnfahrt), sie sind aber deshalb nicht weniger wichtig.Viele dieser impliziten Erwartungen kondensierensich in gesetzlichen und sonstigen normativen undfachlichen Vorgaben auf einer Meta-Ebene.Darüber hinaus gibt es Anforderungen, die derLeistung eine zusätzliche Attraktivität verleihen,die der Annehmlichkeit und Bequemlichkeit dienen (z. B. der mit dem Produkt oder der Leistungverbundene Service), und die der Kunde vielleichtsogar von sich aus nicht erwartet hat. Sie gelten alssekundäre Qualitätsmerkmale. Im QM geht eshäufig darum, die Kundenerwartungen nicht nurzu erfüllen, sondern zu übertreffen, den Kundenzu begeistern, um ihn im Wettbewerb mit anderenAnbietern an das Unternehmen zu binden.Das Verhältnis kann sich mit der Zeit verschieben: Servicefaktoren, die zunächst eher ein erfreulicher Nebenaspekt waren, können zu grundlegenden Erwartungen werden, und es führt zuUnzufriedenheit, wenn sie fehlen. Auch technischeund wissenschaftliche Fortschritte führen dazu,dass hohe Qualität von heute morgen schon Standard ist und übermorgen schon nicht mehr denAnforderungen genügt.Eine andere Unterscheidung ist die nach objektiven und subjektiven Qualitätsmerkmalen:Es gibt Anforderungen und Merkmale, die anhandobjektiv formulierter Kriterien gemessen und beurteilt werden können, z. B. die Zeitdauer einerBahnfahrt und die Ankunftszeit des Zuges, oderauch die Wartezeit in der Arztpraxis und die Anzahl bestimmter Komplikationen, wie Wundinfektionen, Nachoperationen usw. Andere Anforderungen und Merkmale entsprechen den subjektiven Erwartungen der Kunden oder werden anhandihrer subjektiven Wahrnehmung beurteilt. Dazugehören Atmosphäre, freundlicher Service, Verringerung von Schmerzen, Verbesserung der Lebensqualität, und anderes mehr. Im Dienstleistungsbe-Piechotta.indd 7A.1reich herrschen häufig die subjektiven Faktorenvor, im Gegensatz zur materiellen Produktion, woeindeutig messbare Kriterien für die technischeFunktionalität von Produkten entscheidend sind.Es gibt Ansätze, die subjektiven Urteile der Kunden zu objektivieren, indem man für eine MessungEinschätzungs- und Beurteilungskriterien vorgibt,die dann zur »Objektivierung« – z. B. in Form vonSternen und Kochmützen für Hotels und Restaurants – führen können.Im Gesundheitswesen sind gerade die primären Qualitätsmerkmale – Behandlungserfolgund Sicherheit – oft schwer oder nur mit großemAufwand messbar. Deshalb beschränkt man sichhäufig auf das Messen von sekundären Qualitätsmerkmalen (Service) oder auf Surrogatparameter:Beispielsweise werden Patienten befragt, ob sieden Eindruck haben, dass ihr Arzt kompetent ist.Man findet auch die Behauptung: Weil der Patientdie primären Qualitätsmerkmale nicht beurteilenkönne, seien sie für das Qualitätsmanagement derPraxis unerheblich.In der Definition von Qualität nach DIN ENISO 8402, die zwar durch die DIN EN ISO 9000abgelöst wurde, aber trotzdem noch häufig zitiertwird, wird auch von der Gesamtheit der Merkmalegesprochen. In einem QM-System ist es wichtig,dass alle qualitätsrelevanten Faktoren erfasst undgemanagt werden. Denn die Gesamtqualität kannbeeinträchtigt oder gar hinfällig werden, wenn nurein einziges Merkmal eine schlechte Qualität aufweist – entweder in der subjektiven Beurteilungdes Kunden (unfreundliche Bedienung im Restaurant kann dazu führen, dass der Kunde nicht mehrkommt, obwohl das Essen gut ist) oder objektiv(eine verdorbene Zutat kann das Essen und damitden gesamten Restaurantbesuch verderben).Ein entscheidender Punkt von QM besteht alsodarin, dass der Anbieter definiert, wer eigentlichseine Kunden sind, und dass er deren Erwartungenund Anforderungen genau ermittelt. Dazu gehörenauch die Anforderungen, die nicht explizit vonden Kunden ausgesprochen, jedoch als selbstverständlich erwartet werden. Zusätzlich geht es imQM immer auch um die Einhaltung der gesetzlichvorgegeben Anforderungen, sowie um die Anforderungen, die nach dem aktuellen Fachwissen notwendig sind, und schließlich auch um die Anfor-07.03.2008 15:07:56

8A.1Kapitel A.1 · Qualitätsmanagement – Begriffe, Grundprinzipien, Anwendung im Gesundheitswesenderungen, die sich der Leistungsanbieter selbst alsQualitätsmaßstab auferlegt.Die Anforderungen von verschiedenen Kundenan ein und dieselbe Leistung können unterschiedlich, ja sogar widersprüchlich sein. Auch die Beurteilung der Experten und die der Kunden könnensich widersprechen. Anforderungen stehen immerauch in Zusammenhang mit dem Preis und mitweiteren Rahmenbedingungen. Unter bestimmtenBedingungen können die Kundenanforderungensich auf einem aus fachlicher Sicht sehr niedrigenQualitätsniveau bewegen, aus Kosten- oder anderen Beweggründen.Es ist also immer Aufgabe des Anbieters, dieunterschiedlichen Anforderungen zu integrieren,oder eine sinnvolle Auswahl zu treffen.QualitätsmanagementManagement bedeutet Führen und Steuern einer Organisation und besteht im Kern aus den Schritten: Ziele entwickeln und den Mitarbeitern vermitteln. Veränderungsprozesse in Hinblick auf die Zieleeinleiten und steuern. Mitarbeiter in den Prozess einbeziehen.DefinitionDIN EN ISO 9000Qualitätsmanagement. Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenkeneiner Organisation bezüglich Qualität.Anmerkung: Leiten und Lenken bezüglichQualität umfassen üblicherweise das Festlegen der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele,die Qualitätsplanung, die Qualitätslenkung,die Qualitätssicherung und die Qualitätsverbesserung.PDCA-ZyklusDas Grundprinzip von Management wird auf simple Weise dargestellt im PDCA-Zyklus, nach Edward Deming auch Deming-Kreis ( Abb. 1.1) genannt.Im Qualitätsmanagement wird dieses Prinzipauf den Umgang mit der Qualität angewandt. DieAbkürzung PDCA für »plan – do – check – act«beschreibt das Grundprinzip von Qualitätsmanagement: Einen ständigen Kreislauf, in dem immer wieder das geplante Tun überprüft und dieErgebnisse der Überprüfung als Verbesserung inden Prozess zurückgespeist werden.1. Plan: Festlegen von Zielen, Maßnahmen zurZielerreichung aufgrund einer Analyse derAusgangssituation.2. Do: Ausführen der geplanten Maßnahmen zurZielerreichung, Beschreibung von Arbeitsabläufen (Prozessen) mit festgelegten Befugnissen und Verantwortlichkeiten.3. Check: Überprüfung, z. B. mittels Kennzahlen,Indikatoren: Laufen die Prozesse wie geplant?Inwieweit sind die Ziele und Verbesserungenerreicht worden?4. Act: Reagieren auf Abweichungen, Umsetzungder Konsequenzen aus der Überprüfung: Diebisherige Maßnahmen abändern, wenn dieZiele nicht erreicht wurden; Maßnahmen in dieRoutine übernehmen, wenn sie sich bewährthaben.planPlanenactQualitätsmanagement meint das Führen und Steuern der Organisation hinsichtlich der Qualität ihrerLeistungen und Produkte. Qualitätsmanagementumfasst die Bereiche Qualitätsziele, Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung, Qualitätsverbesserung.Piechotta.indd 8doHandelnUmsetzencheckÜberprüfen Abb. 1.1. PDCA-Zyklus07.03.2008 15:07:56

91.1 · Qualität – Management – QualitätsmanagementDas klingt selbstverständlich, häufig hapert es abergerade bei den beiden letzten Schritten »check«und »act«, weil Abläufe für gut gehalten werden,ohne dass sie tatsächlich überprüft wurden (»Betriebsblindheit«), oder weil sie zur nicht mehr hinterfragten Routine und zum Ritual geworden sind.Es kommt auch vor, dass Messungen durchgeführtwerden, die keine relevanten Faktoren erfassen,oder dass aus den Überprüfungen keine Konsequenzen gezogen werden, die zu einer Qualitätsverbesserung führen.Ist der PDCA-Zyklus durchlaufen und sinddie Ziele erreicht, erfolgen neue Planungen undneue Zielvorgaben. Dieser sich ständig wiederholende Kreislauf führt zur KontinuierlichenVerbesserung, einer Kernanforderung an alleQM-Systeme. Der PDCA-Zyklus wird bei allenrelevanten Aktivitäten und auch für das QMSystem selbst angewandt. Demnach gibt in derOrganisation nicht nur einen, sondern zahlreichePDCA-Zyklen.1.1.3 GrundprinzipienBestimmte Grundprinzipien finden sich in jedemmodernen QM-Modell: Kundenorientierung Verantwortung der Leitung Mitarbeiterorientierung Zielorientierung Prozessorientierung Kontinuierliche Verbesserung Fehlerkultur Dokumentation Sachbezogener Ansatz zur EntscheidungsfindungKundenorientierungQM ist ein eigener Fachbereich (aus dem hier nurBasiswissen vermittelt wird) mit eigener Fachsprache, die zu Missverständnissen führen kann,weil es Überschneidungen mit der Alltagssprachegibt. Das macht sich im Gesundheitswesen vielfach am Begriff »Kunde« fest. Als Kunde wirdin der QM-Terminologie derjenige bezeichnet,der die Leistung bzw. das Produkt in AnspruchPiechotta.indd 9A.1nimmt (und dafür bezahlt). Alle weiteren Implikationen, die mit dem Begriff »Kunde« verbundenwerden, entstammen dem umgangssprachlichenVerständnis, das nicht mit dem Fachterminusgleichzusetzen ist. Der häufig geäußerte Einwand,dass Patienten keine Kunden seien, weist darauf hin, dass hier der abstrakte QM-Begriff desKunden den jeweiligen Voraussetzungen entsprechend angemessen und spezifisch zu definieren ist( Kap. A.1.4.2).DefinitionDIN EN ISO 9000Kunde. Organisation oder Person, die ein Produkt empfängt.Beispiel: Verbraucher, Klient, Endanwender,Einzelhändler, Nutznießer und Käufer.Anmerkung: Ein Kunde kann der Organisationangehören oder ein Außenstehender sein.Interessierte Partei. Personen oder Gruppemit einem Interesse an der Leistung oder demErfolg einer Organisation.Beispiel: Kunden, Eigentümer, Personen ineiner Organisation, Lieferanten, Bankiers, Vereinigungen, Partner oder die Gesellschaft.Das oberste Ziel aller Qualitätsbemühungen eines Unternehmens besteht darin: Das Unternehmen will wirtschaftlich erfolgreich sein, dazu musses die hergestellten Produkte oder angebotenenDienstleistungen verkaufen. Es muss die Kundenalso überzeugen und sie ans Unternehmen binden,damit sie auch in Zukunft seine Produkte oderLeistungen kaufen. Es muss sich im Wettbewerbmit anderen Unternehmen behaupten, die ebenfalls gute Qualität herstellen, daher genügt es nicht,dass die Kunden »nur« zufrieden sind, sondernsie sollen begeistert sein, damit sie wiederkommen. Die Kundenorientierung steht an erster Stelle,alle anderen QM-Grundprinzipien und auch dieForderung nach Transparenz sollen letztlich dazubeitragen.Im Zuge des Total Quality Managementwurde der Kundenbegriff ausgeweitet: Als »Interner Kunde« wird der Empfänger von Leistungen innerhalb des Unternehmens bezeichnet. DieQualität der Leistungen einer Abteilung ist Vor-07.03.2008 15:07:56

10A.1Kapitel A.1 · Qualitätsmanagement – Begriffe, Grundprinzipien, Anwendung im Gesundheitswesenaussetzung für die Qualität der Leistungen eineranderen Abteilung. Um optimale Ergebnisse zuerreichen, ist es notwendig, dass jeder Mitarbeiterseine Leistungen so gestaltet, dass andere, derenArbeit darauf aufbaut, damit optimal weiterarbeiten können.Der Zusammenhang zwischen Kundenorientierung und Produktqualität ist komplex. Qualitätsmanagement führt nicht automatisch zu einem aus fachlicher Sicht hochwertigen Produkt, dabei den Anforderungen des Kunden ein niedrigerPreis im Vordergrund stehen kann. Die Herstellung eines Billigprodukts kann einem sehr gutenQualitätsmanagement unterliegen. Auch ist Kundenzufriedenheit nicht gleichbedeutend mit hoher Produktqualität, da Kunden häufig wesentlicheQualitätsaspekte nicht selbst beurteilen können.Deshalb ist es sinnvoll, die Qualität mehrdimensional zu bestimmen.Verantwortung der LeitungWesentliche Voraussetzung für hohe Qualität besteht darin, die Verantwortung für Qualität nichtan eine Fachabteilung oder an externe QualitätsExperten zu delegieren, denn nur dann, wenn die»oberste Leitung« (ISO 9001), also die Spitze desUnternehmens dahinter steht, können die Qualitätsgrundsätze und Qualitätsverbesserungenauf allen Ebenen des Unternehmens umgesetztwerden.Dieser Grundsatz wird nicht immer eingehalten: Zum QM-Beauftragten einer Organisationwird manchmal derjenige ernannt, der sich am wenigsten dagegen wehren kann, weil die Leitung sicheigentlich nicht wirklich damit beschäftigen will,so dass der QM-Beauftragte auch keinen Rückhaltbei der Leitung findet. Die Erfahrung zeigt, dassQM-Systeme scheitern, die von oben nur geduldetoder nur als Aushängeschild benutzt werden: Sieerzeugen Aufwand, Kosten und Frust, aber keineQualität.kennen Stärken und Schwächen der Arbeitsabläufeund sind kompetente Partner für Verbesserungen.Ziel von QM ist es daher, das Knowhow der Mitarbeiter zu mobilisieren und sie zu motivieren.Dazu gehören auch ein geeigneter Führungsstilund eine besondere Fehlerkultur. Nur ein konstruktiver Umgang mit Fehlern (»Jeder Fehler ist einSchatz«) führt zur Reduzierung von Fehlern unddamit zu Verbesserungen.Das oben beschriebene »immer besser, immer mehr« bezüglich der Kundenanforderungenschlägt sich auch in der unternehmensinternenPhilosophie nieder: In jeder Abteilung müssenauch alle Mitarbeiter so ausgerichtet sein, dass sienicht mit einer einmal erreichten Qualität zufrieden sind, sondern danach streben, immer besserund effizienter zu arbeiten. Auf diese Weise kannauch ein immenser Druck auf die Mitarbeiterentstehen: Aus dem Japanischen stammt nicht nurder Begriff Kaizen (Kontinuierliche Verbesserung,siehe unten), sondern auch der Begriff Karoshi(plötzlicher Tod durch Überarbeitung – wobeiallerdings die japanischen Arbeitsbedingungenmit deutschen Verhältnissen nicht zu vergleichensind). Insofern gehört zur Mitarbeiterorientierungauch, die wertvolle Ressource Mitarbeiter so zubehandeln, dass sie auch weiterhin ihre Fähigkeiten für die Organisation einsetzen kann und will(Arbeitsschutz).Die ISO 9000 spricht in »0.2. Grundsätze desQualitätsmanagements« nicht von Mitarbeitern,sondern von Personen: »c) Einbeziehung der Personen: Auf allen Ebenen machen Personen das Wesen einer Organisation aus, und ihre vollständigeEinbeziehung ermöglicht, ihre Fähigkeiten zumNutzen der Organisation einzusetzen.« Zu denPersonen »auf allen Ebenen« und damit zur Mitarbeiterorientierung gehört also auch die Leitung,auf die die Prinzipien der Mitarbeiterorientierungebenfalls anzuwenden eiterorientierung ist im QM ein ganz zentraler Faktor, denn Mitarbeiter sind die teuersteund wertvollste Ressource einer Organisation, siePiechotta.indd 10Die Zielorientierung ist umgesetzt im PDCA-Zyklus und findet sich wieder beim Thema Qualitätsziele: Zu QM gehört, dass die Organisation sichregelmäßig neue Ziele hinsichtlich ihrer Qualitätsetzt, und die Zielerreichung durch Soll-Ist-Ver-07.03.2008 15:07:57

A.1111.1 · Qualität – Management – QualitätsmanagementIIgleiche überprüft, um daraus dann wieder neueQualitätsziele zu generieren.BeispielProzessorientierung»Reine Ergebnisorientierung wäre die Frage,wie ein Match ausgegangen ist. Also z. B. 3:2oder 1:1 oder wie auch immer. Aus der Prozessperspektive ist es darüber hinaus (!) vonInteresse, wie es zu dem Ergebnis gekommenist: Wie viele Torchancen? Wie viele Pässe insLeere? Wie viele Zweikämpfe wurden gewonnen? Damit wird auch deutlich, dass die Prozessorientierung sich den Erfolgsfaktoren (derResultate) zuwendet. So gewinnt man tieferesWissen, was vor sich geht, welche Zusammenhänge bestehen, und woran man arbeitenmuss (z. B. Freistöße besser trainieren, sog.Standardsituationen)

1.4 QM-Begriffe und -Prinzipien im Gesundheitswesen – 26 1.4.1 Definition der Qualität – 26 1.4.2 Kundenorientierung und Kundenanforderungen – 28 1.4.3 Patientenorientierung – 29 1.4.4 Fehlerkultur – 30 1.4.5 Qualitätssicherung – Qualitätsmanagement – 32 1.5 Gesetzliche Vorgab