Transcription
Tinjauan PustakaSTENTING PADA SINUS VENOSUS SEREBRAL DENGANHIPERTENSI INTRAKRANIAL IDIOPATIKCEREBRAL SINUS VENOSUS STENTING IN IDIOPATHIC INTRACRANIALHYPERTENSIONFritz Sumantri Usman,* Gamaliel Wibowo Soetanto,** Pinto Desti Piliang,** Audhy Tanasal,**Hernawan,** Trenggono Yudo,** Ahmad Sulaiman Alwahdy**ABSTRACTIdiopathic intracranial hypertension (IIH) is a group of symptoms caused by increase in intracranial pressurewithout any damage of brain parenchyma. Idiopathic intracranial hypertension is usually known as cerebral pseudotumor.This disease can cause visual disturbance, even visual loss, thus decrease quality of daily living. Treatment of this diseaseconsists of disease modifying, medicine, surgery and neurovascular interventional procedure such as venous sinus stenting.High risk in failure and complication of surgery gives venous sinus stent procedure a chance to grow. Case reports andmeta-analysis showed that venous sinus stent has high success rate and very low complication rate.Keywords: Cerebral pseudotumor, intracranial idiopathic hypertension (IIH), venous sinus stent (VSS)ABSTRAKHipertensi intrakranial idiopatik (HII) merupakan kumpulan gejala akibat peningkatan tekanan intrakranialtanpa dijumpai adanya kelainan pada parenkim otak. HII sering dikenal dengan pseudotumor serebri. Penyakit ini dapatmenimbulkan penurunan kualitas hidup sehari-hari dengan timbulnya penurunan tajam penglihatan bahkan memiliki potensikebutaan. Tata laksana HII terdiri dari medikamentosa, operatif dan prosedur neurovaskular intervensi berupa prosedur stentsinus venosus. Risiko kegagalan dan angka komplikasi yang tinggi pada tindakan operatif memberikan kesempatan padaprosedur stent sinus venosus untuk berkembang. Laporan kasus, penelitian dan uji meta analisa memberikan kesimpulanbahwa prosedur stent sinus venosus memberikan angka keberhasilan yang tinggi dan angka komplikasi yang sangat rendah.Kata kunci: Hipertensi intrakranial idiopatik (HII), pseudotumor serebri, stent sinus venosus*KSM Neurologi RSUP Fatmawati, Jakarta; **Diklat Neurointervensi RSUP Fatmawati, Jakarta. Korespondensi: [email protected] Intrakranial Idiopatik (HII) adalahkelainan dimana ditemukan adanya peningkatantekanan didalam rongga otak tanpa disertai kelainanpada parenkim otak. HII biasanya ditemukan padaperempuan dengan obesitas dalam rentang usia subur.Gejala yang ditemukan berupa tinitus pulsatil, yaitutinitus yang sinkron dengan denyut nadi, diplopiaakibat kelumpuhan saraf kranial keenam, danpenurunan tajam penglihatan akibat edema papil.1-2Pendekatan terapeutik dengan menurunkan beratbadan, penggunaan medikamentosa (asetazolamiddan topiramat) serta pembedahan telah banyakdilakukan. Prosedur operasi yang sering dilakukan,yaitu optic nerve sheath fenestration (ONSF) danshunt cairan serebrospinal. Khususnya pada prosedurshunt, sering dilaporkan tingginya angka kegagalandan komplikasi. Pendekatan neurovaskular intervensimulai diterima sejak tahun 2002. Laporan kasus,penelitian dan metaanalisis telah banyak dilakukanpada stent sinus venosus untuk tata laksana HII.73Prosedur stenting pada sinus venosus serebral ternyata memberikan hasil yang baik.3 Artikel ini akanmembahas pendekatan tata laksana neurovaskularintervensi dengan prosedur stenting sinus venosusserebral pada kasus hipertensi intrakranial idiopatik.PEMBAHASANPenggunaan Istilah Hipertensi IntrakranialIdiopatik, Benign Intracranial Hypertension danSindrom PseudotumorSeringkali penegakan diagnosis HII mengalamikesulitan terutama bila tidak ditemukan adanyaedema papil atau pada pasien anak dimana tekanancairan serebrospinal (CSS) dalam batas normal.Faktor-faktor presipitasi terkait dengan terjadinya HIImemberikan keraguan diagnosis HII yang seharusnyabersifat idiopatik. Oleh karena itu, dibutuhkankriteria yang dapat digunakan untuk menyelesaikanmasalah-masalah ini. Secara umum, HII seringdisebut dengan istilah pseudotumor serebri. Namun,hipertensi intrakranial ringan sebaiknya tidak dipakaiNeurona Vol. 36 No. 1 Desember 2018
Tinjauan Pustakakarena kelainan ini memiliki potensi mengakibatkanpenurunan kualitas hidup akibat hilangnya fungsipenglihatan.1Sindrom pseudotumor serebri dibagidalamdalam kategori pseudotumor serebri primer danpseudotumor serebri sekunder. HII tergolong kedalampseudotumor serebri primer (Tabel 1).diagnostik pseudotumor/HII pada saat itu, namuntemuan kasus yang dicurigai pseudotumor serebridengan adanya tekanan pembukaan CSS 200mmHgtetapi disertai dengan nyeri kepala dan tinitus.2Friedman dkk, mengusulkan kriteria diagnostikHII yang pada saat ini dipakai dalam penelitianpenelitian HII (Tabel 2).2Tabel 1. Sindrom Pseudotumor Serebri2No Klasifikasi1. Pseudotumor Serebri PrimerHipertensi Intrakranial Idiopatik(Pasien dengan obesitas, kenaikan berat badan dalam waktu dekat, sindrom polikistik ovarium dan anak bertubuhkurus)2. Pseudotumor Serebri Sekundera. Anomali Venosus SerebralTrombosis Sinus VenosusTrombosis Vena Jugular Bilateral atau operasi ligasiMastoiditis atau infeksi telinga tengahPeningkatan tekanan jantung kananSindrom Vena Kava SuperiorFistula ArteriovenousPenurunan absorpsi akibat dari infeksi intrakranial sebelumnya atau akibatPerdarahan SubaraknoidKondisi Hiperkoaguabilitasb. Medikasi atau PaparanAntibiotik (Tetrasiklin, minosiklin, doksisiklin, nalidixic acid, sulfa)Vitamin A (Hipervitamin A, isotretinoin, trans retinoic acid untuk promyelocytic leukemia, asupan liverberlebih)Hormon (Human growth hormone, tiroksin (pada pasien anak), leuprorelin acetate, levonorgestrel, steroidanabolik)Efek withdrawal dari penggunaan steroid jangka panjangLitiumChlordeconec. Kondisi MedisGangguan Endokrin (Addison, hiperparatiroid)Hiperkapnia (sleep apnea, sindrom pickwickian)AnemiaGagal ginjalSindrom TurnerSindrom DownLaporan Dandy pada tahun 1930 selama inidipakai menjadi dasar diagnosis HII, dimana saat itualat diagnostik untuk menegakan HII yang tersediasangat terbatas yaitu berupa pneumoensefalografi(trephine dan injeksi udara) dan punksi lumbal.Sehingga, mungkin saja tidak semua kasus yangdilaporkan adalah HII tetapi memiliki kemiripangejala, seperti pada kasus: pleositosis CSS, traumakepala, drowsiness dan hemiplegia yang transien.Sebenarnya Dandy tidak mengusulkan kriteriaNeurona Vol. 36 No. 1 Desember 2018Patofisiologi Hipertensi Intrakranial IdiopatikInsiden hipertensi intrakranial idiopatikditemukan pada sekitar 12-20 per-100.000 wanitadengan obesitas pada usia subur pertahun namunhanya ditemukan sebesar 0,5-2 per-100.000pada populasi umum. Belum diketahui insidenHII di Indonesia. Patofisiologi HII belum dapatdiketahui secara pasti dan belum ada satupun teoriyang cukup kuat untuk menjelaskan penyakit ini.Sistem saraf pusat dialiri oleh sekitar 140mL CSS74
Tinjauan PustakaTabel 2. Hipertensi Intrakranial Idiopatik berdasarkan Kriteria Dandy dengan Modifikasi2NoKriteria1. Keluhan dan gejala peningkatan tekanan intrakranial2. Tidak ditemukan gejala neurologis fokal3. Tidak ditemukannya deformitas, displacement, obstruksi sistem ventrikel atau pemeriksaan normal padaneurodiagnostik kecuali peningkatan tekanan cairan serebrospinal 200 mmH2O, hasil pemeriksaan radiologis normalkecuali ditemukannya sella turcica yang kosong, pembungkus nervus optikus terisi ruangan cairan serebrospinal danditemukannya stenosis atau kolaps sinus venosus yang terkait dengan diagnosis lainnya.4. Sadar5. Tidak ditemukan penyebab peningkatan tekanan intrakranial lainBila ditemukan tekanan pembukaan cairan serebrospinal 200-250mmH2O diperlukan setidaknya salah satu tandadibawah ini:a. Tinitus yang sinkron dengan denyut nadib. Kelumpuhan saraf kranialis VIc. Edema papil grade II berdasarkan Frisend. Pemeriksaan echography negatif untuk penyakit drusen dan kelainan lain yang mengakibatkan edema pada diskuse. Ditemukan kolaps atau stenosis sinus lateral pada pemeriksaan Magnetic Resonance Venographyf. Tampak sella yang kosong pada potongan koronal atau sagital dengan nervus optikus terisi oleh ruangan serebrospinal pada pemeriksaan potongan aksial pada gambaran T2dan mengalami sirkulasi 3-4 kali perhari. Cairanserebrospinal disekresi oleh pleksus koroid. Tigamekanisme telah diusulkan terkait gangguan aliranCSS yaitu: peningkatan sekresi, gangguan absorpsidan peningkatan tekanan sinus venosus (Gambar 1).3sering ditemukan adalah pada sinus transversus(Gambar 2). Walaupun demikian derajat stenosistidak berkaitan dengan luaran klinis dan tekananpembukaan CSS. Prosedur untuk mengalihkandan memindahkan CSS mengakibatkan penurunanGambar 1. Mekanisme Terjadinya Hipertensi Intrakranial Idiopatik3Peningkatan tekanan sinus venosus akibat daristenosis sinus venosus dianggap sebagai mekanismeyang paling dapat diterima dan sering ditemukanpada HII. Stenosis sinus venosus yang paling75tekanan intrakranial. Penurunan tekanan intrakranialternyata dapat memulihkan stenosis sinus venosus.Hal ini memberikan asumsi bahwa stenosis sinusvenosus merupakan akibat dari HII, bukan etiologiNeurona Vol. 36 No. 1 Desember 2018
Tinjauan Pustakasehingga tetap menjadi kontroversi apakah stenosissinus venosus adalah etiologi atau konsekuensi.4tidak ada perbaikan tajam penglihatan. Nyeri kepaladilaporkan mengalami perbaikan pada grup plasebodan asetazolamid.7Topiramat memiliki efek inhibisi terhadapenzim karbonat anhidrase ringan, efek profilaksisterhadap migrain dan memiliki efek samping berupapenurunan nafsu makan. Pada penelitian yangmembandingkan topiramat (100-150mg per hari)dengan asetazolamid (1000-1500mg per hari) padapenelitian open label terhadap 40 pasien, memberikanhasil adanya perbaikan pada kedua grup, tanpaadanya perbedaan yang bermakna.8Tata Laksana OperatifGambar 2. Stenosis pada Sinus Transversus KananA. Gambar potongan lateral, B. Gambar potogan koronal,memperlihatkan adanya stenosis pada sinus transversus kanansebelum pemasangan stent. C. Gambar potongan lateral danD. potongan koronal setelah pemasangan stent.15Tata Laksana Teknik Modifikasi Penyakit danMedikamentosaPenurunan berat badan memegang perananpenting dalam tata laksana HII. Menurunkan beratbadan dapat memperbaiki edema papil dan gejalaHII.5 Kesimpulan ini diperoleh dari penelitiandengan metode kohort yang dilakukan pada 25pasien perempuan penderita HII. Pasien-pasien inidiberikan diet 425 kalori perhari selama 3 bulan.Pasien mengalami penurunan berat badan sebesar15% dan penurunan tekanan intrakranial, nyerikepala dan edema papil.6Asetazolamid sering digunakan dalam tatalaksana HII karena mampu mengurangi sekresi CSSdi pleksus koroideus. Obat ini mampu menghambatenzim karbonat anhidrase yang merupakan katalisatorperubahan air dan karbondioksida menjadi bikarbonatdan ion hidrogen sehingga mengganggu transportion. Akibat proses ini adalah penurunan pergerakanion dan air melewati pleksus koroid sehinggamengurangi sekresi CSS. Wall dkk, pada tahun 2014melaporkan efektivitas asetazolamid pada pasien HIIdibandingkan dengan plasebo. Grup asetazolamidmengalami perbaikan dalam edema papil, namunNeurona Vol. 36 No. 1 Desember 2018Optic nerve sheath fenestration (ONSF)merupakan prosedur yang bermanfaat untukmengurangi papil edema terkait kehilanganpenglihatan pada kasus HII.9 Mekanisme prosedurini tidak menurunkan tekanan intrakranial namunmenurunkan tekanan CSS pada retrolaminar nervusoptikus. Tindakan operasi ini sangat disarankan padapasien HII yang mengalami penurunan visus yangprogresif tanpa keluhan nyeri kepala. Komplikasiprosedur ini adalah: oklusi pembuluh darah retina,infeksi pascaoperatif, diplopia, perdarahan orbita dananisokor. Bila perburukan tajam penglihatan tetapterjadi maka prosedur pembedahan yang lain perludilakukan segera.10Operasi pemasangan piraiventrikuloperitonealatau lumboperitoneal merupakan prosedur pilihandalam HII, bila tata laksana medikamentosa telahdinyatakan gagal.9 McGirt dkk, melaporkan hasilpenelitian pada 42 pasien HII yang telah dilakukanprosedur operasi pemasangan pirai, sebanyak 95%mengalami perbaikan nyeri kepala, walaupun 86%prosedur mengalami kegagalan.11 El-Saadany dkk,melaporkan adanya perbaikan terhadap keluhannyeri kepala sebesar 86% dan perbaikan pada edemapapil sebesar 82% pada 22 pasien yang dilakukanoperasi pemasangan pirai lumboperitoneal.12 Dalampenelitian ini juga dilaporkan 9% infeksi pada alatpirai, 27% obstruksi saluran pirai, dan 13% risikodrainase berlebihan. Tamaris dkk, melaporkanterjadinya komplikasi sebesar 20,5% pada 34 pasienyang menjalani 63 prosedur operasi pemasangan76
Tinjauan Pustakapirai. Operasi pemasangan pirai lumboperitonealmemiliki angka komplikasi intrakranial yang lebihrendah namun berpotensi menyebabkan komplikasilain berupa: infeksi alat pirai, hematoma subdural,penurunan tonsil serebelum dan migrasi kateterbagian distal sehingga diperlukan operasi ulanguntuk memperbaiki posisi kateter.13Tata Laksana Neurovaskular IntervensiStenting sinus venosus serebral untuk tatalaksana HII berlandaskan pada sering ditemukannyaobstruksi aliran keluar sinus venosus. Bahkantemuan ini dianggap sebagai salah satu kemungkinanterjadinya HII.14 Kateter 6Fr digunakan untukmengantarkan ke sistem vena dengan 0,035 inciGlidewire (Terumo International). Semua sistem inimasuk kedalam vena kava inferior menuju vena kavasuperior lalu kedalam vena jugularis komunis kananatau vena jugularis kanan tergantung pada dominansisinus. Sampai kepada bulbus jugularis, kateter 3-4Frmasuk kedalam kateter 6Fr untuk masuk kedalamsinus sagitalis anterior (Gambar 3). Venogram sinussagitalis anterior dilakukan untuk mengevaluasiseluruh sistem drainase vena. Sinus sigmoidkontralateral dan sinus transversus juga dikanulasidengan menggunakan kateter 3-4Fr. Setelah venografidilakukan, tekanan sinus diukur dan dibandingkanantara dua lokasi. Gambaran fluoroskopi diambilpada setiap tempat dimana pengukuran tekanandilakukan. Perbedaan tekanan adalah kunci untukmenemukan lokasi obstruksi. Pengukuran dilakukandari bulbus jugularis ke sinus sigmoid menuju sinustransversus. Kemudian diulangi dari torcula melewatisistem sinus venosus ipsilateral. Setelah lokasiobstruksi ditemukan, 0,018inci guidewire digunakanuntuk menghantarkan stent 8x60 inci. Pada akhirprosedur pengukuran tekanan dilakukan kembaliuntuk memastikan penurunan tekanan.15Dinkin melaporkan prosedur pemasangan stentberukuran diameter 8-10mm dengan panjang 3040mm segera setelah dilakukan venogram diagnostikpada 12 dari 13 pasien HII. Prosedur ini dilakukantanpa melakukan pengukuran tekanan pada sinustransversus tersebut. Sebelum prosedur dilakukansetiap pasien diberikan klopidogrel 75mg dan aspirin77Gambar 3. Ilustrasi Sinus Transversus Kanan setelahPemasangan Stent15325mg selama minimal 2 hari. Pemberian klopidogrelselama 1 bulan setelah prosedur dan aspirin tetapdiberikan selama 6 bulan. Sebanyak 11 pasien yangmengalami tinitus, mengalami resolusi seluruhnya.Keluhan nyeri kepala mengalami perbaikan pada84,7% dan gangguan visus mengalami perbaikanpada 100%.16Evaluasi manfaat prosedur stenting ini seringkali hanya dilakukan melalui pemeriksaan fungsivisual, namun Smith KA dkk, melaporkan evaluasidengan menggunakan optical coherence tomography(OCT). Optical coherence tomography merupakanpemeriksaan non invasif menggunakan spektroskopiinfra merah jarak pendek untuk menilai ketebalanperipapillaryretinal nerve fiber layer (RNFL) yangmerupakan pemeriksaan untuk menilai edema papilsecara objektif. Sebanyak 14 (82%) dari 17 pasienyang mengikuti penelitian ini mengalami perbaikanpenglihatan. Penilaian dengan OCT memperlihatkanperbaikan pada sebesar 72,7% dari seluruh pasien.Komplikasi prosedur tidak ditemukan pada seluruhpasien yang diikuti selama 1 tahun.17Boddu S dkk, melaporkan resolusi tinituspulsatil pada 29 pasien yang dilakukan stenting sinusvenosus. Tinitus hilang atau berkurang pada hari yangsama setelah prosedur kecuali 3 pasien (10%) yangmengalami stenosis sinus rekuren. Hilangnya tinitusmungkin terkait dengan mekanisme munculnyatinitus yang dicurigai akibat aliran turbulensi padalokasi stenosis yang mengalir ke koklea melaluikonduksi tulang.18 Manfaat stent sinus venosusNeurona Vol. 36 No. 1 Desember 2018
Tinjauan Pustakaterhadap penurunan tekanan intrakranial baru-baru inidilaporkan oleh Patsalides dkk. Tekanan intrakranialrata-rata berkurang sebesar 45% secara bermaknapada 50 pasien yang ikut serta dalam penelitian ini.Tekanan intrakranial diukur dengan lumbal pungsiyang dituntun dengan fluoroskopi tiga bulan sebelumdan 3 bulan setelah prosedur.19Saber dkk, melakukan metaanalisis padasebanyak 24 penelitian yang mencakup 473 pasienyang dilakukan prosedur stenting sinus venosusserebral untuk tata laksana HII. Perbaikan 77%terhadap nyeri kepala (256/330), 85,8% perbaikanpada edema papil (247/288), 70.3% perbaikan tajampenglihatan (121/172) dan 84,5% perbaikan padatinitus (93/110). Fungsi stent bertahan pada 84%dari seluruh prosedur selama observasi selama 20bulan. Revisi stent kadang diperlukan karena adanyastenosis pada proksimal atau distal dari stent.20Nicholson dkk juga melakukan metaanalisisterhadap 22 penelitian sehingga didapatkan sebanyak474 pasien HII yang menjalani prosedur stentingsinus venosus serebral. Pasien diobservasi sepanjang18 bulan dan diperoleh hasil perbaikan edema papilsebesar 93,7%, perbaikan nyeri kepala sebesar79,6%, perbaikan tinitus sebesar 90,3%. RekurensiHII setelah menjalani prosedur stenting sinus venosusserebral adalah sebesar 9,8%. Komplikasi berupahematoma subdural dan perdarahan subaraknoidditemukan kurang dari 1%.21KESIMPULANSebagian besar pasien yang telah didiagnosisdengan HII, pada banyak laporan kasus telahditemukan adanya kolaps atau stenosis pada sinusvenous serebral, tetapi tidak ditemukan gejalapenyakit lain selain gejala HII. Atas dasar hal tersebut,klinisi perlu mempertimbangkan pemeriksaanangiografi vena serebral pada pasien pasien denganHII. Pada temuan adanya kolaps atau stenosispada sinus vena serebral pada angiografi pasiendengan HII, prosedur stenting sinus venosusserebral yang merupakan tata laksana imbangkan mengingat keberhasilan danangka rekurensi serta komplikasi pascaproseduryang kecil.Neurona Vol. 36 No. 1 Desember 2018DAFTAR PUSTAKA1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.Friedman DI, Liu GT, Digre KB. Revised diagnosticcriteria for the pseudotumor cerebri syndrome inadults and children. Neurology. 2013;81:1159-65.Friedman DI, Liu GT, Digre KB. Revised diagnosticcriteria for the pseudotumor cerebri syndrome inadults and children. Neurology. 2013;83:198-200.Markey KA, Mollan SP, Jensen RH, Sinclair AJ.Understanding idiopathic hypertension: Mechanism,management, and future direction. Lancet Neurol.2016;15:78-91.Matloob SA, Toma AK, Thompson SD, Gan CL,Robertson F, Thorne L, dkk. Effect of venous stentingon intracranial pressure in idiopathic intracranialhypertension. Acta Neurochir. 2017;159(8):1429-37.Subramaniam S, Fletcher WA. Obesity and weightloss in idiopathic intracranial hypertension: Anarrative review. J Neuroopthalmol. 2017;37(2):197205.Piper RJ, Kalyvas AV, Young AM, Hughes MA,Jamjoom AA, Fouyas IP. Intervention for idiopathichypertension (review). Cochrane Database ofSystematic Reviews. 2015;8: CD003434.Wall M, McDermott MP, Kieburtz KD, dkk for theNORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension StudyGroup Writing Committee. Effect of asetazolamid onvisual function in patients with idiopathic intracranialhypertension and mild visual loss: The idiopathicintracranial hypertension treatment trial. JAMA.2014;311:1641–51.Celebisoy N, Gokcay F, Sirin H, Akyurekli O.Treatment of idiopathic intracranial hypertension:Topiramate vs asetazolamid, an open-label study.Acta Neurol Scand. 2007;116:322–27.Spitze A, Malik A, Lee AG. Surgical and endovascularinterventions in idiopathic intracranial hypertension.Curr Opin Neurol. 2014;27: 69–74.Wakerley BR, Tan MH, Ting EY. Idiopathicintracranial hypertension. Cephalgia. 2015;35(3):24861.Hermann EJ, Polemikos M, Heissler HE, Krauss JK.Shunt surgery in idiopathic intracranial hypertensionaided by electromagnetic navigation. Stereotact FunctNeurosurg. 2017;95:26-33.Karsy M, Abou-Al-Shaar H, Bowers C, Schmidt RH.Treatment of idiopathic intracranial hypertensionvia stereotactic placement of biventriculoperitonealshunts. J Neurosurg. 2018; 1(aop):1-9.Alkosha HM, Zidan AS. Role of lumbopleural shunt inmanagement of idiopathic intracranial hypertension.World Neurosurgery. 2016;88:113-8.Biousse V, Bruce BB, Newman NJ. Update on the78
Tinjauan Pustaka15.16.17.18.79pathophysiology and management of idiopathicintracranial hypertension. J Neurol NeurosurgPsychiatry. 2012;83:488–94.Cappuzzo JM, Hess RM, Morrison JF, DaviesJM, Snyder KV, Levy EI, dkk. Transverse venousstenting for the treatment of idiopathic intracranialhypertension, or pseudotumor cerebri. NeurosurgFocus.2018;45(1):E11.Smith KA, Peterson JC, Arnold PM, Camarata PJ,Whittaker TJ, Abraham MG. A case series of duralvenous sinus stenting in idiopathic intracranialhypertension: Association of outcomes withoptical coherence tomography. Int J Neurosci.2017;127(2):145-53.Dinkin MJ, Patsalides A. Venous sinus stenting inidiopathic intracranial hypertension: Result of aprospective trial. Journal of Neuro-opthalmology.2017;37(2):113-21.Boddu S, Dinkin M, Suurna M, Hannsgen K, BuiX, Patsalides A. Resolution of pulsatile tinnitusafter venous sinus stenting in patients withidiopathic intracranial hypertension. PLoS One.2016;11(10):e0164466.19. Patsalides A, Oliveira C, Wilcox J, Brown K, GroverK, Gobin YP, dkk. Venous sinus stenting lowersthe intracranial pressure in patients with idiopathicintracranial hypertension. J Neurointervent Surg.2019;11;175-8.20. Saber H, Lewis W, Sadeghi M, Rajah G, NarayananS.Stent survival and stent-adjacent stenosis ratesfollowing venous sinus stenting for idiopathicintracranial hypertension: A systematic review andmeta-analysis. Intervent Neurol. 2018;7(6):490-500.21. Nicholson P, Brinjikji W, Radovanovic I, HilditchCA, Tsang AC, Krings T, dkk. Venous sinusstenting for idiopathic intracranial hypertension: Asystematic review and metanalysis. J NeuroInterventSurg.2019;11(4):380-5.Neurona Vol. 36 No. 1 Desember 2018
Gangguan Endokrin (Addison, hiperparatiroid) Hiperkapnia (sleep apnea, sindrom pickwickian) Anemia Gagal ginjal Sindrom Turner Sindrom Down. 75 Neurona Vol. 36 No. 1 Desember 2018 Tinjauan Pustaka Tabel 2. Hipertensi Intrakranial Idiopatik berdasarkan Kriteria Dandy dengan Modifikasi2
